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INTERVISTA AL DOTT. ANTONIO FERRANTE –

Le interviste di posturoconsapevoli.org

INTERVISTA AL DOTT. ANTONIO FERRANTE – Le interviste di posturoconsapevoli.org

In questo terzo appuntamento della nostra nuova rubrica ospitiamo il Dott. Antonio Ferrante.

Il professor Ferrante è sicuramente uno dei principale esponenti della terapia miofunzionale in Italia.

Nel corso di questa intervista ci illustrerà  l’importanza della lingua nel sistema tonico-posturale  e poi le cause e le conseguenze di una scorretta deglutizione.

 

Queste le risposte alle nostre domande:  

1.Ci sono novità per quanto riguarda le sue ricerche sulla deglutizione?
Negli ultimi anni le ricerche riguardanti la capacità della lingua di attivare la funzione neurologica generale stanno crescendo di continuo. Sempre più si sta valorizzando la funzione della lingua come mezzo preposto alla stimolazione trigeminale.
2.L’influenza del nervo trigemino sul sistema tonico – posturale è ormai sdoganata. Lei come spiega l’importanza di questa struttura?
Il trigemino è stato per decenni sottovalutato. Pur osservata, da parte di neuro-anatomisti, la quantità di nuclei, correlati ad esso, immersi nel tessuto nervoso centrale, invece di cercare di spiegare il motivo di questa abbondanza, unica nel suo genere, si propendeva per considerare il trigemino forse sovradimensionato; alla fine serviva solo a masticare o ad avvertire dolore in caso di un problema.
3.Quali sono le maggiori fonti di disturbo per la meccanica e la funzionalità della deglutizione?
Tornando alla deglutizione; essa è forse il meccanismo più complesso che dobbiamo sperimentare ed attuare nella nostra vita, con un uso, in una frazione di secondo di sessantotto muscoli, che il cervello deve imparare a temporizzare nella loro attivazione creando una sequenza stabile e ripetibile per tutta la vita. E’ chiaro che la complessità dell’atto richiede un lungo apprendimento, di circa sei mesi, durante i quali, qualsiasi stimolo che induca ad utilizzare un muscolo a scapito di un altro risulta gravemente influente sul mantenimento della corretta funzione. I maggiori disturbi alla creazione ed al mantenimento di una deglutizione corretta, fisiologica, si possono riassumere in tre gruppi:
Problemi correlati alla fase prenatale ed al parto. Tra questi una importanza particolare assume la presenza di un cordone ombelicale attorcigliato intorno al collo del feto. Ne risulta un forte impedimento al sollevamento dello joide, necessario per sollevamento della lingua contro il palato. (ricordo che il feto ingoia per tutta la gravidanza, a partire dalla tredicesima settimana; questo con lo scopo di funzionalizzare apparato digerente ed emuntorio renale). Il cordone ombelicale è responsabile di una “cicatrice posturale” trattabile solo con la rieducazione linguale. Il paziente presenterà immancabilmente una scapola alata, asimmetria delle spalle e del bacino e appoggio dei piedi disarmonico.
Il primo gruppo di problemi è completato da compressioni e traumi da parto, necessità di manovre, uso di forcipe o ventosa, che determinano difficoltà di movimento delle ossa craniche e difficoltà di funzione muscolare.
Il secondo gruppo è costituito da problemi anatomici (alterazioni della forma e mobilità della lingua, frenulo linguale troppo corto o lingua anchilotica).
Il terzo è certamente di più frequente riscontro ed è rappresentato da allattamento artificiale ed uso di succhietti. In questo caso la lingua si può muovere solo al di sotto di queste strutture estranee che ne condizionano la capacità a raggiungere il palato, peggiorandone sempre di più la funzione degli elevatori, indispensabile per ottenere la stimolazione dei recettori trigeminali palatini.
4. Il parto cesareo è ormai una pratica molto diffusa e, in molti casi, incoraggiata. Pensa che la mancata stimolazione craniale al parto possa comportare delle disfunzioni della deglutizione?
Indubbiamente il parto cesareo è qualcosa di non fisiologico che impedisce la estrinsecazione delle fasi di adattamento del feto nel passaggio dall’utero all’ambiente esterno . A mio modo di vedere, comunque, il danno maggiore è dato dal non favorire la montata lattea (molte mamme dopo il parto non hanno latte e sono costrette a ricorre ad integrazioni con il biberon, che interferirà in epoca estremamente precoce con i meccanismi della suzione e dell’allattamento corretto). Ma c‘è un ulteriore elemento da tenere presente: spesso si arriva al cesareo dopo molte ore di travaglio, con un feto che non si impegna correttamente nel bacino materno o con un feto che subisce grandi compressioni per la mancata apertura del collo dell’utero. I farmaci utilizzati per favorire le contrazioni uterine non permettono spesso il rilasciamento del collo uterino. Il feto ne risulta quindi sofferente e non è in grado di attaccarsi con forza al seno risultandone una difficoltà ad alimentarsi.
5.Quali sono i campanelli d’allarme di una deglutizione errata? A cosa dovrebbero stare attenti i genitori?
I primi segnali di una deglutizione scorretta sono spesso le difficoltà del neonato a succhiare con forza (specie se vi è stato un problema di cordone). Frequenti sono anche le coliche gassose dovute alla ingestione di aria (assente nella deglutizione corretta) e le otiti, che indicano che il meccanismo instauratosi, spinge aria e fluidi dal faringe nell’orecchio medio. Altri segnali sono costituiti dai rigurgiti di latte dopo la poppata, la irrequietezza, le difficoltà ad addormentarsi, causate dalla mancata stimolazione dei recettori trigeminali palatini che presiedono al rilasciamento muscolare ed all’ingresso nel sonno. A questo punto il neonato ha bisogno del ciuccio o sente la necessità di “accendere a mano” i recettori palatini cominciando a succhiare il dito.
6.     Pensa che la rieducazione miofunzionale debba essere coadiuvata da altre terapie?
Se dalla anamnesi emergono segnali di un possibile blocco joideo per un cordone ombelicale, se vi sono stati traumi che possano aver determinato compressioni craniche, conviene consigliare un controllo osteopatico prima di iniziare la rieducazione miofunzionale, pena la impossibilità ad ottenere i risultati auspicati. La lingua aiuterà poi, con le sue capacità osteopatiche, a mantenere la mobilità ottenuta con la manipolazione dell’osteopata. A volte risulta utile anche una visita oculistica, soprattutto quando, agli esami effettuati sulla pedana baropodometrica ad occhi chiusi, si evidenzi ripetutamente un miglioramento dell’assetto posturale “paradosso” ( ad occhi chiusi la postura dovrebbe essere meno efficiente; se c’è un miglioramento vuol dire che la vista non perfetta ha un effetto destabilizzante o che acchiali indossati non sono congrui con la funzionalità generale – per gradazione sbagliata o per posizione del fuoco della lente non centrato)
7.     Ha mai lavorato con soggetti disabili? Se si quali riscontri ha avuto?
In genere i pazienti che afferiscono al mio studio sono persone con problemi ortodontici o posturali, ma mi è capitato a volte di trattare pazienti con disabilità di vario genere. I mio primo contatto con essi è avvenuto già durante il mio periodo di tirocinio a Miami. Ho seguito sedute di terapia su un bambino ed una signora affetti da distrofia muscolare che, entrambi, si erano alzati dalle loro sedie a rotelle durante il corso del programma terapeutico. A quei tempi non solo non se ne poteva neppure parlare, ma non esisteva una spiegazione neurologica che potesse supportare un tale evento.
Successivamente abbiamo fatto ricerche per una tesi in ambito posturale alla Università “Sapienza” di Roma e ci siamo meravigliati dei risultati ottenuti dalla rifunzionalizzazione dei recettori palatini. Questo ci ha spinto ad andare oltre e abbiamo orientato le nostre ricerche sul morbo di Parkinson ottenendo risultati strabilianti. Proprio queste ricerche hanno indotto qualche anno fa il direttore della cattedra di Neurologia della Sapienza ad indire un Master sulla importanza della rieducazione della deglutizione in ambito posturale; un corso di un anno tutto rivolto allo studio delle disfunzioni linguali e del loro ruolo nella comparsa di problemi posturali con sfondo neurologico. Nell’ultimo periodo mi sono capitati due casi di bambini, venuti alla mia osservazione per riabilitare la deglutizione, ma affetti entrambi da atrofia di varie aree dell’encefalo, diagnosticate in istituti ad alta specializzazione e dei quali non avevo alcun motivo di dubitare. Entrambi (5 e 3 anni) non camminavano e non parlavano; il primo con diagnosi di atrofia del cervelletto da cerebellite virale, il secondo di atrofia del corpo calloso. Il primo dopo 6 settimane giocava a pallone e si esprimeva come un commentatore televisivo, il secondo dopo una settimana ha lasciato la sedia a rotelle e in un mese faceva domande alla mamma, per entrambi, lasciando sbalorditi i terapisti che li seguivano in istituto. Soltanto con una ricerca condotta sempre alla Sapienza con la RMN funzionale abbiamo potuto capire che quei cervelli erano solo “spenti” e non “bruciati”.
8.Come si spiega la mancanza nella preparazione accademica di molte figure legate alla riabilitazione e rieducazione (fisioterapia, scienze motorie ecc…) di riferimenti all’apparato stomatognatico?
Per la verità per me non si spiega. Ma certamente è correlata con la scarsa preparazione generale dei nostri sanitari. Può sembrare incredibile, ma tanti dentisti conoscono denti e osso alveolare, mancando completamente di conoscenza della muscolatura e della neurologia della bocca. Inoltre la scoperta dei recettori palatini risale a quindici anni fa; in campo sanitario è una inezia considerando che prima che una notizia venga diffusa ed accettata spesso occorre passare per una fase di scetticismo ed incredulità anche di fronte alla realtà.
9.     Come affronta l’insuccesso terapeutico?
Per fortuna ormai gli insuccessi sono davvero pochi perché ho accumulato una enorme esperienza nel campo, tuttavia, se capita, devo solo cercare di capire cosa ho mancato di valutare perché il corpo ci parla e, a volte, non  siamo in grado di ascoltare le sue richieste, tutti presi dall’affermare le nostre tesi.
10.  Ci può indicare una persona o una lettura che le è stata di riferimento nella sua carriera di terapista?
Ho trovato molto interessante la Autobiografia di Eric Kandel, premio Nobel 2000 per le Neuroscienze che, scrivendo la sua storia ha praticamente scritto la storia della neurofisiologia dagli albori ad oggi. Ed ho imparato ad apprezzarlo, oltre per  la piacevolezza della scrittura, per la facilità con la quale ha reso semplici concetti davvero difficili. Inoltre si è mostrato persona estremamente disponibile quando, ad una richiesta di un collega, che lo ha contattato via mail per chiedere una spiegazione sul possibile meccanismo con cui molte donne con difficoltà di gravidanza, rimangono incinte durante la terapia, da noi attribuito alla normalizzazione della prolattina, alla nostra considerazione della difficoltà di colloquio con i genecologi, ha risposto: “in un mondo di ciechi chi ha un occhio solo è un re”.
 11.  Un saluto e un consiglio per i nostri lettori
Ho dato allo studio dei rapporti tra bocca e cervello venticinque anni della mia vita, resistendo a sconforto, insulti, derisioni, ma ora mi rendo conto che è stato bello aver trovato la possibilità di aiutare una moltitudine di pazienti che spesso non vengono supportati, ma spesso sono visti come isterici visionari, persone da compatire piuttosto che condurre sulla via della guarigione per prima cosa ascoltandoli. Purtroppo, sempre più spesso, il medico vuole adattare il paziente ai propri convincimenti, anziché ascoltare quanto il paziente ci può dire e che può aiutarlo.
 

“Esiste davvero la Sindrome Glossoposturale? Considerazioni neurofisiologiche e cliniche”.

Antonio Ferrante

Fino a pochi anni orsono parlare di funzione linguale o di deglutizione era pura utopia. Non appena si cominciava a proporre l’argomento, l’interlocutore perdeva attenzione per il discorso o, addirittura, compariva sul suo volto una risatina trattenuta. Il motivo è semplice: nessuno ci ha mai parlato, durante il corso di studi medici, della importanza della funzione linguale. Così chiunque ci fosse di fronte ci prendeva per dei poveri illusi, magari in buona fede, persone poco sagge che credevano a tutto.

Eppure chi trattava da anni la rieducazione della funzione linguale vedeva continuamente cambiamenti e miglioramenti non limitati all’apparato stomatognatico, bensì diffusi in tutto l’organismo e cercava soltanto di condividere la meraviglia di un cambiamento che pareva avvenire spontaneamente, solo stimolando la lingua a funzionare in modo naturale.

La svolta nella conoscenza e nella accettazione della classe medica è avvenuta soltanto con la scoperta che la emergenza nel palato del nervo naso-palatino è ricchissima di esterocettori, cioè dei recettori coinvolti nel meccanismo della informazione posturale. In effetti da tempo ci chiedevamo come fosse possibile che ogni volta che, durante una visita fatta sul baropodometro o sullo scoliosometro, facevamo posizionare la lingua in un punto preciso del palato, il paziente cambiava la sua situazione posturale, riducendo gli squilibri, riprogrammando l’appoggio plantare, variando l’atteggiamento della colonna.

Leggere lo studio di Halata e Bauman (1), due ricercatoridella Università di Hamburg, fu per noi l’illuminazione! Era chiaro il motivo dei cambiamenti. La lingua schiacciava i recettori trigeminali e riprogrammava l’individuo. A lungo tuttavia questo ha generato le perplessità dei “Posturologi”. Sì, la lingua disfunzionale interferisce con il recupero di alcune patologie trattate nei modi più svariati, ma da questo a dire che la lingua è pienamente coinvolta con la postura ce ne passa!

La scoperta comunque di un ruolo della lingua nel trattamento posturale ha determinato la necessità di comprendere lo studio delle disfunzioni della deglutizione tra le materie di studio del Master in Posturologia della Università “Sapienza”.

Nel frattempo il coordinatore scientifico del Master stesso,il prof. Fabio Scoppa, tra i primi a credere nella Lingua, individuava addirittura due atteggiamenti classici del paziente con disfunzione della deglutizione, le Sindromi Glosso-posturali tipo I e II (2). Senza saperlo indubbiamente è stato tra i maggiori artefici, insieme con il Direttore del Master, Prof. Amabile, della crescita della ricerca in campo della funzione generale della lingua.

Devo ad entrambi l’avermi inserito tra i Docenti del Master e devo loro riconoscere il merito di avermi dato la possibilità di sviluppare la Ricerca attraverso la assegnazione di tesi condotte insieme a docenti universitari di altre branche e, per me, prima irraggiungibili, come devo all’entusiasmo ed alla onestà intellettuale del prof. Amabile l’aver istituito un Master sui rapporti tra deglutizione e postura, che vedrà la luce nel prossimo anno accademico.

Si è così sviluppato lo studio della rieducazione linguale come valido supporto alle varie tipologie di fisioterapia; si è valutata la capacità della lingua di influenzare il funzionamento dei recettori posturali primari dall’occhio al piede, all’apparato vestibolare, alla mandibola. Ma si è anche evidenziato il ruolo insostituibile della stimolazione dei recettori palatini nel trattamento riabilitativo di pazienti affetti dalle più svariate patologie, dal Parkinson (3) alla distrofia muscolare (4), etc.

Grazie a questo lavoro, frutto di una forte e costante curiosità culturale, si sono condotti studi attraverso i quali si è apprezzato l’effetto miorilassante generale e l’effetto riequilibrante sulla muscolatura di tutto il corpo determinato dalla stimolazione palatina.

Ciò ha permesso di approfondire alcune tematiche importanti e controverse come, ad esempio, quella del Bruxismo. L’effetto della stimolazione linguale del recettore palatino, sempre assente nel paziente bruxista, il progressivo interrompersi di questa deleteria parafunzione a mano a mano che la lingua riprende la sua postura ideale, fino alla scomparsa dello stesso, trovano la loro spiegazione proprio nella stimolazione del rilassamento muscolare.

Per la verità, spinti da questi risultati stiamo ora studiando il bruxismo da un punto di vista esclusivamente neurologico. Basandoci sulle conoscenze che stanno crescendo sulle funzioni del trigemino nel controllo del sonno e sulla memoria (5), tutte facoltà mediate dal Locus Coeruleus, abbiamo supposto che la stimolazione trigeminale sia indispensabile per la produzione dei mediatori chimici della memoria. Secondo alcuni ricercatori francesi il sonno paradossale è lo stato della memorizzazione attiva, il passaggio delle esperienze della giornata appena vissuta negli scaffali della memoria.E’ questo, in conclusione, il momento in cui le secrezioni mediate dal trigemino sono indispensabili. Se il paziente non è in grado di stimolare i recettori nervosi del palato, cerca di recuperare stimoli trigeminali stringendo i denti o sfregandoli tra loro.

Il problema nasce dalla differente qualità dei recettori stimolati. Se per i recettori palatini si tratta di fibre non mielinizzate, a conduzione più lenta, i recettori parodontali e quelli dei fusi neuromuscolari masseterini, utilizzati in vece dal bruxista, sono costituiti da fibre mielinizzate, a conduzione extrarapida (l’informazione impiega soltanto tre millisecondi a raggiungere il SNC). Tale informazione è tuttavia estremamente labile essendo sostituita immediatamente da una informazione successiva. Il motivo di ciò è che i recettori parodontali sono, così come i recettori fusali, degli informatori sulla variazione di distanza tra le arcate durante la masticazione, della deformazione delle fibre muscolari del massetere, quindi fornitori di una informazione estremamente precisa dal punto di vista temporale, che possa permettere al cervello di adattare la contrazione alle necessità del singolo momento.

Ma cerchiamo allora di spiegare, per i non addetti ai lavori, come la lingua possa essere in grado di influenzare il comportamento dell’organismo intero.

Precisiamo che la lingua è l’effettore, ma il protagonista dei cambiamenti è senza dubbio il nervo Trigemino. Questo è stato a lungo considerato “sovradimensionato”; apparivastrano che il tronco encefalico fino al mesencefalo fosse disseminato di nuclei trigeminali quando poi il nervo veniva messo in relazione soltanto con la masticazione e, in casi estremi, con il dolore dentario.

Ma le cose non stavano così. Gli studi che si sono succeduti negli ultimi anni hanno evidenziato un ruolo peculiare unico del V° paio di nervi cranici; si è potuto notare come il trigemino fosse in relazione con molti altri nervi e come fosse da considerare il principe della formazione reticolare(6). Attraverso alcune vie neurologiche esso determina la secrezione dei vari modulatori della funzione cerebrale divenendo l’artefice del benessere generale o causa di danni di varia entità. La stimolazione dello Spot palatino (l’emergenza del nervo nel palato) ad opera della lingua, determina risposte a distanza che coinvolgono l’attività della vera “centralina” del SNC, il Locus Coeruleus. Questo nucleo, è intimamente legato ai processi della memoria, del sonno, della sfera emotiva e, d’altra parte è correlato con tutta la corteccia cerebrale e cerebellare. La lingua, comprimendo i recettori palatini, sembra avere la capacità di rifunzionalizzare l’intero sistema nervoso centrale. Per quello che riguarda la sfera prettamente posturale dobbiamo inoltre ricordare che il verme cerebellare riceve in entrataafferenze cervicali e linguali, mentre alle due regioni paramediane afferiscono rami trigeminali. In questo modo la lingua ed il trigemino sono correlati direttamente con la memoria motoria e con la discriminazione motoria operate a livello cerebellare. Esistono evidenze cliniche di pazienti ai quali sia stata diagnosticata atrofia cerebellare da cerebellite virale che riprendono una corretta motorietà ripristinando le giuste stimolazioni palatine.

Gli studi si stanno ormai accavallando tumultuosamente. Un aspetto della neurologia si sta riscrivendo alla luce di quanto non può essere più sottovalutato o negato e, in questi casi, la lingua e la sua rieducazione trovano un posto d’onore.

Ma in che modo la lingua e la sua funzione sono correlate al trigemino? Il punto chiave è l’emergenza della seconda branca trigeminale dal foro naso-palatino. In questo punto del palato sono stati rinvenuti i cinque tipi di esterocettori, tutti raccolti in gran numero in mezzo centimetro quadro di palato (1). La loro posizione corrisponde perfettamente al punto di appoggio della lingua al palato nella posizione di riposo linguale e al punto di partenza del movimento deglutitorio.

Lo schiacciamento della punta della lingua contro il palato in questo punto determina degli effetti sulla muscolatura generale estremamente evidenti ed immediati. Nella sua tesi di laurea in Medicina, Alberto Ferrante ha dimostrato attraverso l’elettromiografia di superficie, come la stimolazione dello Spot palatino sia in grado di diminuire l’ipertono muscolare e riequilibrare il tono stesso in modo istantaneo. Sono stati testati sia i muscoli stomatognatici( temporale anteriore, massetere, digastrico anteriore), che alcuni muscoli del tronco (paravertebrali, latissimo del dorso), fino ai muscoli degli arti inferiori, riscontrando sempre lo stesso benefico effetto.

Tali valutazioni potrebbero aiutarci a spiegare le patologie della postura come correlate ad insufficiente stimolazione trigeminale, ma addiritturapotrebbero fornire una spiegazione dell’atteggiamento scoliotico come dovuto a squilibri muscolari generati dalla alterata funzione linguale, con una inefficacia di stimolazione dei recettori palatini.

Per la verità ci sipuò spingere ancora oltre. Studi soprattutto giapponesi hanno evidenziato nel paziente affetto da scoliosi una carenza di serotonina e come una pinealectomia (la ghiandola pineale è correlata alla secrezione di melatonina e alla sua trasformazione in serotonina) sia in grado di generare in pochissimo tempo una scoliosi nell’animale da esperimento.(7) La stessa influenza si sta valutando nell’uomo (8)

Gli studi neurologici più recenti stanno attribuendo al trigemino la stimolazione della via serotoninergica  e quindi si potrebbe ipotizzare una carente stimolazione del palato come causa o concausa di alcune scoliosi. Tutto ciò confermato dagli effetti, in questi soggetti, della rieducazione della deglutizione, effetti fino a poco tempo fa assolutamente inspiegabili.

Gli effetti determinati dallastimolazione dei recettori palatini non si esauriscono in quanto detto.

La deglutizione, attraverso la stimolazione trigeminale, si è mostrata in grado di interferire con tutti gli informatori posturali principali. Occhio,orecchio, piede, ATM devono adattarsi a quanto la deglutizione decide. In questa ottica la deglutizione acquista un ruolo ancora maggiore e “determinante” la postura individuale.

In che modo può verificarsi tutto ciò?

L’occhio risente delle alterazioni della deglutizione sia per quanto riguarda la motricità della muscolatura estrinseca che per quanto riguarda la capacità visiva.

Tesi prodotte al Master di Posturologia della Università “Sapienza”(9) hanno messo in evidenza l’influenza della stimolazione trigeminale sulla convergenza oculare e sulla motilità della muscolatura estrinseca. Sembra esistere una affinità particolare tra spot palatino e motricità del M. Retto esterno in particolare. Anche la funzione visiva può essere condizionata indirettamente dalla funzione linguale. Abbiamo cercato di darci una spiegazione logica e scientifica di quanto ci è capitato frequentemente di osservare, mancando al momento una bibliografia attendibile sull’argomento. La funzione visiva dipende certamente dalla forma dell’occhio; un occhio troppo lungo determina la presenza di un fuoco anteriore alla retina, un occhio troppo corto una messa a fuoco posteriore alla retina stessa. Tuttavia esiste una altra determinante fondamentale: la contrazione del muscolo ciliare che cambia la convessità del cristallino. Ebbene, il muscolo ciliare riceve la propria innervazione dal nervo ciliare che origina tra la terza e la prima vertebra cervicale. Non è certamente un caso che i primi miglioramenti durante il trattamento riabilitativo della deglutizione siano evidenti a livello del distretto cervicale. E’ estremamente probabile che il cambiamento cervicale, con un recupero della fisiologica lordosi, possa essere il motivo del miglioramento visivo che è stato da noi apprezzato in circa il 40% dei pazienti portatori di correzione oculare, fino alla misura di due gradi, sia in caso di miopia che di ipermetropia.

Anche l’orecchio può risentire di una deglutizione alterata. Anche in questo caso le componenti da analizzare sono due: la funzione uditiva e quella dell’equilibrio.

La funzione uditiva, come sappiamo si esplica attraverso la vibrazione della membrana timpanica, stimolata dalle onde acustiche. Le vibrazioni si propagano attraverso gli ossicini dell’orecchio fino alla staffa, che è appoggiata con la base sulla membrana della chiocciola. L’entrata in vibrazione di questa genera, nel liquido presente nella coclea, delle onde che determinano l’eccitazione delle cellule ciliate del Corti, che hanno lo scopo di trasformare lo stimolo meccanico in elettrico.

Le alterazioni della deglutizione provocano intasamento ed edema dell’orecchio medio a causa dell’aumento della pressione aerea che dal faringe si propaga all’orecchio attraverso la Tuba durante l’atto deglutitorio alterato. Ciò causa una diminuzione delle capacità vibratili delle membrane uditive con alterazioni frequenti della capacità uditiva, specialmente nella percezione delle frequenze più alte. Anche l’area critica del linguaggio viene spesso interessata con difficoltà di interpretazione dei fonemi ascoltati dal paziente. Lo stesso meccanismo può aiutare anche spiegare la presenza di acufeni, sintomo che presenta una origine multipla e difficoltà terapeutiche evidenti. L’acufene è generato dall’accumularsi da più fattori. Il primo e la circolazione alterata per compressione delle arterie cervicali che vengono schiacciate nel loro passaggio nei fori vertebrali, ciò accade per la variazione dell’atteggiamentocervicale caratteristico della postura linguale bassa. Il raddrizzamento della curva lordotica fisiologica determinastrozzamento dei vasi che forniscono l’irrorazione all’orecchio. Altro elemento è la compressione dei vasi venosi che emergono dalla scissura di Glaser, operata dal condilo mandibolare retruso. Infine, e forse più importante, la compressione della membrana della chiocciola da parete dell’aria sospinta attraverso la tuba dalla contrazione dei muscoli buccinatori (questi si attivano durante l’atto deglutitorio scorretto sostituendosi alla carente funzione linguale). Tale compressione genererebbe nel liquido cocleare una onda anomala, non codificata come frequenza e in grado di produrre uno stimolo elettrico aspecifico e indistinto.

L’altro elemento è dato dalla alterazione dell’equilibrio. Probabilmente lo stesso edema è in grado di alterare la qualità della endolinfa, nella quale rotolano gli otoliti;l’addensamentodi essa potrebbe determinare sensazioni di vertigine o, molto più spesso, “sbandamenti”del soggetto.

Il piede risente sempre delle disfunzioni della deglutizione. Il motivo è chiarissimo. La catena muscolare antero-mediana, detta anche catena linguale, correla direttamente la lingua all’alluce; ma ogni catena muscolare ha origine o fine nel piede e lo collega con la funzionalità mandibolare, che a sua volta dipende essenzialmente dalla postura e dalla funzione linguale. L’effetto della lingua sul piede si estrinseca anche attraverso le alterazioni del tono muscolare dovute ad una mancata stimolazione dei recettori palatini. Come detto in precedenza essa determina ipertono, causa di tensioni anomale sulle arcate plantari, con alterazioni conseguenti dell’appoggio.

Ultimo recettore alterato dalla disfunzione della deglutizione è quello mandibolare. Sappiamo che le informazioni provenienti dalla mandibola sono multiple. Il Sistema Nervoso Centrale riceve informazioni dai recettori parodontali, dai fusi neuromuscolari soprattutto indovati nelle fibre dei mm. Masseteri, dai recettori capsulari delle ATM. E’ chiaro come ogni alterazione della forma del palato, conseguente e disfunzioni muscolari correlate con la deglutizione alterata, possa ripercuotersi sulla postura mandibolare e sulla sua funzione. Una iperattività dei muscoli Buccinatori darà facilmente luogo ad un palato ristretto che causerà effetti diversi sulla mandibola. Questa al fine di adattare i suoi diametri con quelli mascellari potrà retrudere ( con compressione del tessuto retro discale e del nervo auricolo-temporale) o deviarsi da un lato ricercando una stabilità ottenuta soltanto creando da un lato un morso crociato. In entrambi i casi le informazioni trigeminaliverranno alterate evocando risposte motorie non corrette. La lingua potrà anche inserirsi tra le arcate, come accade per eccesso di attività del muscolo Verticale. Tale interposizione interferirà con l’eruzione dentaria; la mandibola per arrivare alla occlusione salirà più in alto con un condilo che si affonderà nella cavità glenoide. La mancanza di stimolazione dei recettori palatini darà luogo inoltre ad ipertono dei muscoli masseteri, con effetto sulla eruzione dentaria che ne risulterà ostacolata. Questo elemento è estremamente importante quando il clinico prescrive un bite. Senza il controllo preventivo del tono attraverso la riprogrammazione della funzione linguale il massetere facilmente, dopo una prima fase di benessere dovuta all’allungamento delle fibre muscolari, in seguito alle informazioni fusali, tende a riportare il muscolo alla lunghezza originaria con l’esito finale di peggiorare la situazione occlusale e articolare.

Bibliografia

1 )HALATA Z., BAUMANN K.I.: “Sensory nerve endings in the hard palate and papilla incisiva of the rhesus monkey”; Anatomy and Embriology, vol.199, iss.5, pp 427-437,1999

2 )Scoppa F.: “Glosso-postural syndrome”; Annali di Stomatologia, Vol. LIV, n° 1Jan/March 2005

3 )Bruzzese F., Nola D., Guirreri S.: “Il Parkinson e la Terapia Miofunzionale”, Tesi Master Spec in Posturologia,Univ. Sapienza, 2006

4 )Campagna S., Carrino A., Lo Piccolo R., Ungaro D.:”Evoluzione della forza muscolare e della stabilità posturale in soggetti distrofici sottoposti a Terapia Miofunzionale”; Tesimaster in Posturologia , Univ. Sapienza, 2008

5 )Clauzade M., Marty JP.:”Orthoposturodontie” ed SEOO, Perpignan, 1998

6 )Kandel E., Schwartz J.H., Jessel T. M.:”Principi di Neuroscienze”, ed. CEA, Milano, 2005

7 )Machida M, Murai I, Miyashita Y, Dubousset J, Yamada T, Kimura J.:” Pathogenesis of idiopathic scoliosis. Experimental study in rats”; : Spine. 1999 Oct 1;24(19):1985-9

8 )Suh KT, Lee SS, Kim SJ, Kim YK, Lee JS.:” Pineal gland metabolism in patients with adolescent idiopathic scoliosis”;J Bone Joint Surg Br. 2007 Jan;89(1):66-71

     9 )Crocellà C.:”Rapporto tra postura linguale e convergenza oculare”;Le nuove frontiere dellaTerapia Miofunzionale, ed. CTM, 2008, :74-80

Cambiamenti posturali dopo correzione della posizione della lingua

(Ruolo della funzione stomatognatica nel controllo posturale)

Dott. Antonio Ferrante

Per decenni la bocca è stata considerata avulsa dal resto dell’organismo, relegata ad un ruolo subalterno rispetto al rimanente del corpo, adibita alle sole funzioni del linguaggio, della masticazione e della deglutizione. L’attenzione poi si è finalmente spostata al recupero olistico delle relazioni presenti nell’organismo tra i vari apparati, relazioni che la sempre più imponente spinta alla specializzazione aveva reso invisibili ai più. Già a molti sembrava assurdo che una alterazione dell’occlusione potesse essere causa di cefalee (eppure i muscoli implicati nella loro comparsa sono nella maggior parte dei casi i muscoli dell’occlusione), figuriamoci la possibilità di correlare un atteggiamento del piede con un problema di funzione stomatognatica.

Tuttavia le osservazioni da parte di vari specialisti hanno spinto ad aprire la mente ad un approccio valutativo del paziente più ampio e i pionieri di questo nuovo modo di vedere hanno visto rivalutate le proprieintuizioni ed esperienze.

Ormai la ricerca va sempre più avanti con sempre maggiore velocità, tanto da richiedere l’integrazione di professionalità, fino a ieri, apparentemente distanti.

In questo nuovo campo di lavoro alcune figure hanno assunto una importanza fondamentale per le loro intuizioni ed osservazioni che hanno aperto la via ad uno studio sempre più organico dei rapporti tra bocca e resto del corpo.

Tra queste mi piace ricordare Bernard Jankelson (1) per i suoi studi sulla importanza dell’equilibrio dellamuscolatura oro-facciale per la funzione della mandibola, che può essere considerata un bilanciere per l’intero organismo. La posizione della mandibola è stata presa in considerazione anche dalla dottoressa Gabriella Guaglio, che da anni si è rivolta a valutare le relazioni tra mandibola, atteggiamento della colonna cervicale e appoggio plantare (2,3). E non dobbiamo dimenticare il prof. Harold Gelb che, riposizionando la mandibola, ha evidenziato effetti positivi sull’atteggiamento della colonna vertebrale.

Per ultimo il professor Daniel Garliner, che ha segnalato variazioni posturali ottenute, senza volerlo, durante trattamenti miofunzionali effettuati per correggere attitudini scorrette della muscolatura oro-facciale.

Non essendo un medico, purtroppo le sue osservazioni sono rimaste come un semplice dato clinico da tenere presente, ma null’altro.

Il suo insegnamento è stato tenuto presente dal nostro gruppo di lavoro e la curiosità ci ha spinto a verificare se davvero fosse possibile un cambiamento della postura modificando la funzioneoro-focciale. Abbiamo iniziato ad analizzare i nostri pazienti odontoiatrici su una pedana baropodometrica e sullo scoliosometro. La pedana baropodometrica/stabilometrica è uno strumento in grado di quantificare le variazioni del carico sui piedi in toto e su parti di essi; inoltre permette di valutare variazioni della attività muscolare attraverso l’esame stabilometrico (Fig.1). Ogni individuo, anche quando è fermo, in realtà oscilla. Le oscillazioni sono dovute alle risposte motorie che il sistema nervoso mette in essere per mantenere la posizione eretta. Esse sono suscitate dalle informazioni che raggiungono il Sistema Nervoso Centrale dalla periferia; gli organi preposti alla informazione del SNC sono recettori specializzati che si trovano sia in superficie (esterocettori), che in muscoli, tendini e articolazioni. E’ così intuibile per quale motivo i piedi siano costituiti da così tante ossa; più ossa significano più articolazioni ed il piede, per la sua posizione strategica di organo di contatto con il suolo, riveste una importanza peculiare.

L’altro strumento che abbiamo utilizzato è lo scoliosometro, che ha lo scopo di mettere in evidenza la simmetria del corpo nelle due posizioni spaziali principali (frontale e sagittale). La visione del paziente posto frontalmente dietro il filo a piombo permette di valutare se le due parti del corpo divise dal filo sono simmetriche o meno: è anche possibile, in questa visione, valutare se i cingoli scapolare e pelvico sono alla stessa altezza o se ci sono inclinazioni del capo, indici di disfunzioni (Fig.2). Nella visione sagittale, prendendo come riferimento il malleolo esterno della caviglia, il filo dovrebbe passare anteriormente all’orecchio (sul trago), alla spalla, al centro dell’anca e nella parte anteriore del ginocchio (4)(Fig. 3).

Un paziente disfunzionale potrà ritrovarsi spostato in avanti o dietro, rispetto ad uno o più dei riferimenti descritti (5).

Enorme interesse ha suscitato il constatare che i pazienti con disfunzioni della deglutizione spesso presentavano atteggiamenti posturali generali alterati, che miglioravano quasi in ogni caso già durante l’esame, facendo posizionare la lingua al punto Spot di Garliner. (Fig.4)

Lo Spot è un punto indicato in passato in maniera empirica, tanto che spesso sono sorte discussioni tra terapisti diversi sul suo posizionamento; chi lo ritrovava sulla papilla retroincisiva, che sulle rughe, che tra le rughe e la papilla.

Ai nostri esami risultava chiaro che il punto importante per ottenere l’effetto posturale era uno solo e bastava discostarsene di soli due o tre millimetri per vedere svanire gli effetti benefici del contatto della lingua.

Sono stati necessari anni di esami (ne abbiamo eseguiti oltre tremila) per convincerci di aver trovato lo Spot vero, ma mancava la spiegazione anatomo-fisiologica. In nessun testo di Anatomia era indicato chiaramente cosa ci fosse alla emersione del nervo naso-palatino nel palato. Era chiaro che il punto fosse proprio in relazione con questo ramo trigeminale, ma una spiegazione più completa mancava. Fino a quando non abbiamo letto una ricerca (6) effettuata alla Hamburg University dai professori Halata e Baumann all’Istituto di Anatomia Funzionale,. Essi avevano riscontrato la presenza nel centimetro quadrato di palato, compreso tra la parte posteriore della papilla e le prime rughe, di una grandissima concentrazione dei cinque tipi di esterocettori conosciuti, tanto da farci domandare a che servissero lì, nel palato, i recettori deputati alla spiegazione del mondo esterno al SNC, affinché esso possa adattarvisi.

Era la risposta che cercavamo. Abbiamo incrementato le ricerche iniziando a valutare in modo scientifico gli effetti che il posizionamento corretto della lingua poteva dare sull’atteggiamento posturale (7).

Ma a questo punto conviene fare una piccola digressione per chi non ha conoscenza approfondita dei meccanismi della deglutizione.

L’uomo ha un solo tipo di deglutizione che possa essere ritenuto fisiologico (8). La deglutizione si sviluppa attraverso tre fasi (orale, faringea, esofagea) una propedeutica all’altra. Fondamentale risulta la fase orale; in essa la lingua prende progressivamente contatto col palato a partire proprio dallo Spot, schiacciando il suo dorso contro di esso e sospingendo così il bolo verso le fauci.

Questo movimento risulta fondamentale perché durante il suo svolgimento non soltanto la deglutizione avviene nella maniera più efficiente, senza l’impegno di muscoli diversi dalla lingua, ma anche perché la pressione della lingua, che prende appoggio sullo Spot determina, tra l’altro, la stimolazione dei recettori che fanno capo alla seconda branca del trigemino che rivestono un ruolo posturale peculiare.

Se la funzione della lingua è impedita per qualsivoglia motivo, il suo contatto con il palato può venire a mancare, con la comparsa di effetti dannosi a livello dello sviluppo orofacciale e le conseguenti problematiche odontoiatriche e respiratorie causate dalla iper-attivazione di muscoli (buccinatori) (9), che si sostituiscono funzionalmente alla lingua.

Ogni movimento, diverso dal fisiologico, va considerato non solo atipico, ma francamente scorretto e fonte di patologia. E’ indubbio che, se ci si ferma a valutare una deglutizione soltanto in rapporto agli eventuali danni dentali, molto dell’effetto dannoso sarà per noi invisibile e sconosciuto e da qui viene l’esigenza di analizzare la deglutizione valutando altri parametri tra i quali quelli posturali sono tra i più immediatamente evidenti.

Per molteplici cause, sia locali che generali, sia di carattere anatomico che funzionale (10), la lingua può mancare il suo compito e generare disfunzioni in molteplici organi ed apparati. Solo la conoscenza della funzione corretta potrà permetterci di chiarire correlazioni altrimenti impensabili, quali ad esempio quelle con le tensioni anomale dei muscoli paravertebrali, che potrebbero aiutare a spiegare i miglioramenti ottenuti in pazienti con atteggiamenti scoliotici (Fig.5),o quelle con la muscolatura estrinseca oculare o con il muscolo ciliare, in grado di spiegare gli effetti sulla funzione oculare.

Uno studio durato quattro anni, analizzando sia meccanicamente che funzionalmente tutte le tettarelle ed i succhietti in commercio in Italia (11), porta a confermare quanto già affermato da Straub nei primi anni cinquanta (12), che cioè l’allattamento artificiale possa essere considerato la causa più importante di una disfunzione della deglutizione. Posso affermare questo dopo aver testato centinaia di neonati durante l’allattamento al seno e dopo un mese dal passaggio all’allattamento effettuato con metodiche artificiali. Addirittura questi esami hanno portato a non considerare più valida la dizione di deglutizione infantile perché il neonato allattato al seno attiva i muscoli come l’adulto. E’ l’allattamentoeffettuato con tettarelle con un foro troppo ampio o l’eccesso di latte materno ad indurre il neonato a spingere la lingua in avanti durante la deglutizione.

Ma a questo punto dobbiamo introdurre un ulteriore concetto di estrema importanza. Sappiamo che il cambiamento della posizione mandibolare ottenuto ortodonticamente o attraverso l’uso di bites è a volte in grado di migliorare l’assetto posturale del soggetto; anzi alla posizione mandibolare si è data massima importanza nel determinismo della postura. Questo è senz’altro dovuto ad informazioni trigeminali più corrette quando la mandibola assume una posizione di equilibrio muscolare. Ma tutto ciò non basta. Fondamentale è la coerenza delle informazioni che partono dal trigemino. Sappiamo che tutto l’apparato stomatognatico presenta una innervazione trigeminale. Trigeminali sono i recettori parodontali e le informazioni a partenza dai fusi neuromuscolari dei masseteri (13). Queste fibre hanno la peculiarità di una conduzione estremamente rapida, necessaria per il bisogno del SNC di essere informato con la massima urgenza dello stato dell’atto masticatorio e dell’occlusione. L’informazione che ne deriva è repentina, ma estremamente labile, essendo sostituita subito dalla successiva. L’informazione a partenza dallo spot palatino è più lenta,passa attraverso vie diverse (anziché raggiungere direttamente il Locus Coeruleus, attraversa la Sostanza Reticolare ed i nuclei trigeminali in essa indovati), ma è più duratura, tanto che a volte i benefici di una stimolazione di breve durata persistono più tempo. Esiste una sola occasione di attivazione completa del trigemino, il momento della deglutizione. Si ha infatti stimolazione contemporanea dello Spot (ramo naso-palatino, II° branca), dei recettori parodontali mascellari (II° branca) e mandibolari (III° branca) nonché di quelli fusali.

La postura viene ad essere sensibile alla stimolazione del recettore palatino. Abbiamo effettuato varie ricerchesui cambiamenti dell’appoggio plantare; la prima è stata presentata sulla rivista della Società Italiana di Ortodontia nel 2002 (fig. 6,7). Successivamente abbiamo effettuato, conil prof. Fabio Scoppa all’Università “La Sapienza” una ricerca più approfondita (14), presentata al Congresso Mondiale di Posturologia di Marsiglia nel 2005. I risultati sono stati altamente significativi di un ruolo unico della stimolazione trigeminale palatina nel determinare i miglioramenti dell’appoggio plantare in tutte le sue componenti.

La curiosità ci ha quindi spinto a cercare i meccanismi attraverso i quali il trigemino può dettare i cambiamenti. Sono state effettuate elettromiografie dei muscoli del capo, del collo, del tronco, con la lingua in postura abituale e con la lingua allo Spot (fig. 8). Si sono potute apprezzare modificazioni e riequilibri muscolari in modo pressocchè istantaneo.

Ma senz’altro la deglutizione è in grado di influenzare in modo più completo e marcato l’assetto posturale.

La Posturologia (6) riconosce un ruolo di informatori encefalici primari a

-Apparato stomatognatico (soprattutto articolazione temporo-mandibolare)

-Occhio (componente propriocettiva della muscolatura estrinseca e componente visiva)

-Orecchio (soprattutto nella componente vestibolare )

-Piede

La lingua che non contatta il palato ed induce una deglutizione scorretta è in grado di interferire con tutti questi sistemi recettoriali.

Può dare posture mandibolari alterate, per la retrusione indotta dalla ristrettezza del palato causata da buccinatori iperattivi (lo stesso restringimento può causare deviazioni laterali) o per diminuzione della dimensione verticale a causa della interposizione della lingua tra le arcate per la iperattività del m. verticale determinata dall’uso di succhietti e tettarelle rigide o dal succhiamento del dito.

Può influenzare l’occhio nella sua capacità visiva, a causa delle alterazioni cervicali (il nervo ciliare ha origine a livello cervicale e determina la messa a fuoco del cristallino); anche la muscolatura estrinseca risente della mancanza di equilibrio di stimolazione neurologica. Tesi presentate al Master di Posturologia mostrano un effetto immediato della stimolazione dello Spot sulla convergenza oculare e sulle forie.

La disfunzione deglutitoria è in grado di alterare il recettore Orecchio attraverso le variazioni di pressione aerea determinate dalla deglutizione scorretta con probabile variazione della qualità dell’endolinfa e del rotolamento degli otoliti.

Agisce infine sul piede con meccanismo muscolare. E’ frequente, all’esame baropodometrico, vedere un piede cavo divenire normale semplicemente schiacciando lo Spot, per il riequilibrio delle tensioni.

In questo ultimo periodo infine, l’attenzione degli specialisti si sta spostando verso patologie gravi ed invalidanti. Abbiamo iniziato in varie Università studi che stanno valutando le possibilità di stimolare miglioramenti attraverso la rifunzionalizzazione delle informazioni trigeminali. Non che si tratti in assoluto di novità; durante il mio tirocinio a Miami, circa venti anni fa, ho trattato pazienti distrofici che lasciavano le loro sedie a rotelle durante un trattamento miofunzionale praticato per rieducare una deglutizione deficitaria. Ora si stanno scoprendo le strade attraverso le quali il trigemino riesce a ricreare una funzione generale prima perduta e una ricerca multicentrica, condotta presso vari Istituti di Riabilitazione Universitari, si sta prendendo in considerazione la rifunzionalizzazione linguale come il mediatore del recupero generale dell’organismo.

Bibliografia

1) Jankelson B.: Controllo elettronico della contrazione muscolare. Una nuova epoca clinica

in occlusione e protesi. Sci.Ed. Bull. Int. Coll. Dent. 1969-2 ,69

2) Guaglio G. :Ortodonzia dinamica e ripristino delle funzioni ; Euroedizioni s.r.l.

3) Guaglio G.:”La lingua e le sue disfunzioni in rapporto allapostura di profilo:

sui piedi”,Attualità dentale, n° 4-1998

4) Gagey P.M., Weber B.;” Posturologia”; Ed. Marrapese Roma,1997

5) Scoppa F.: Glosso-postural sindrome; Annali di Stomatologia Vol. LIV – N° 1

Jan/March 2005

6) Halata Z., Baumann K.I.: “Sensory nerve endings in the hard palate and papilla

incisiva of the rhesus monkey”; Anatomy and Embriology, vol.199 iss.5, pp 427-437,1999

7)  Ferrante A.,Reed-Knight E.,Bello A., Comentale P..Variazioni posturali conseguenti

a cambiamento della posizione linguale ed a trattamento miofunzionale; Ortognatodonzia

Italiana , vol. 11, 3 -2002

8 ) Garliner D., “Myofunctional Therapy”, W.B.Saunders Co., 1981

9) Profitt W.R., McGlone R.E.,Barrett M. J.: ”Lip and tongue pressures related to dental

arch and oral cavity size in Australian Aborigenes” Jour. Dent. Res. 54: 1161-

1172, 1975

10)Ferrante A., “Terapia miofunzionale, dalla deglutizione atipica ai problemi posturali”,

Futura Publ.Society, 1997

11)Ferrante A., Montinaro C., Silvestri R.; The importance of choosing the right feeding aids

to maintain breastfeeding after interruption ; IJOM , dec.2006

12)Straub W. J., “The etiology of the perverted swallowing habit”,Am.J. Orthod.,

603-612, 1951

bocca

al collega e amico Dott.no effetti rilevabi

13)Brodal A.:Neuro-anatomia clinica di Brodal, Edi-Ermes, 1983

14)Ferrante A., Scoppa F.: “Tongue positiion and postural control. Double blind random

study in 360 post-puberal subjects”; Gait & Posture;XVIIth Conference on Postural and

Gait Research; Marseille, May,2005

 

WHY THE PATIENT SUCKS THE THUMB? COULD SUCKING HABIT INFLUENCE
NEUROMUSCULAR FUNCTIONS AND POSTURE?
A. Ferrante1, A. Ferrante2, P. Ciaravolo3
1Department of Neurology and ORL, Sapienza University of Rome, Roma, 2University of Pisa, Pisa,
2University of Neaples, Neaples, 3Private, Napoli, Italy
Aims: Sucking habit is a behaviour that has not find yet a univocal interpretation. The more accredited
theory is the one that associates sucking habit act as an attempt to settle unbalanced muscular chains. The
effects of sucking habit has been studied for the damages it can cause on the development of upper dental
arch and for the palate constriction caused by hyperactivity of buccinators muscles. The aim of this study
is to investigate the effects of sucking habit on orofacial musculature and on balance and posture and try
to explain why children suck.
Methods: Forty subjects with abnormal swallowing and sucking habit history were compared to twenty
healthy subjects. Subjects underwent: swallowing assessment through Payne Fluorescine method; closed
eyes stabilometric trials (normal condition, with tongue placed on palatine spot and during thumb sucking
act); static baropodometry and surface EMG of anterior temporal, masseter, sternocleidomastoideus,
trapezius, paravertebralis and latissimus dorsi muscles under same conditions.
Results: Stabilometric results showed no significant changes within conditions in control group, while
sucking habit subjects presented two different behaviours: subjects with no anatomical constrains (short
frenum, ankylotic tongue) showed a significant reduction of parameters during thumb sucking trials.
EMG showed balanced muscular values and reduced hypertone when patients put tongue or thumb on
palatine spot.
Conclusions: These findings suggest that the fundamental element for muscular comfort is the regulating
function exerted by trigeminal receptors on palatine spot. Results tend to interpret sucking habit by a
neurological and neuromuscular, rather than psychological, point of view.

IMPORTANZA DELLA SCELTA DI STRUMENTI DI ALLATTAMENTO CORRETTI

PER IL MANTENIMENTO DELL’ALLATTAMENTO AL SENO

 

Dott. A. Ferrante, Odontostomatologo, Pres. International Myofunctional Association

Docente di Deglutologia – Master di Posturologia Univ. “La Sapienza” Roma

Dott. C. Montinaro , Primario Osp. Sarno; Docente di Storia della Pediatria ,spec. Pediatria I,Univ. “La Sapienza” , Roma

                                                                                                          Dott. R. Silvestri, libero professionista, Ecografista

Riassunto: La letteratura mondiale ha sempre più enfatizzato il ruolo di tettarelle e succhietti nel determinare il passaggio rapido dall’allattamento al seno  ad un allattamento completamente artificiale ogni qualvolta, per un qualsiasi motivo, sia necessario sostituire per breve tempo l’allattamento al seno o quando si debba integrare la poppata naturale con altra artificiale. Gli autori hanno per questo motivo voluto studiare, sia analizzando le proprietà meccaniche dei presidi utilizzati, sia ,con metodica ecografia, se l’allontanamento dall’allattamento al seno fosse comune a tutti i tipi di strumenti utilizzati o se invece le caratteristiche specifiche delle tettarelle e dei succhietti avessero un effetto determinante sul cambiamento di allattamento.

Si è potuto stabilire in maniera netta ed inconfutabile che fondamentali sono le caratteristiche degli strumenti utilizzati e che, scelti in base a conoscenze chiare della biomeccanica muscolare del meccanismo deglutitorio e quindi prescritti dal neonatologo o dal pediatra in base alla età del bambino ed ai suoi specifici bisogni, possono essere utilizzati minimizzando i rischi fino ad ora enfatizzati dalla letteratura.

 

Obiettivi:

L’allattamento al seno è senza ombra di dubbio, con le dovute eccezioni, (malattie importanti della nutrice, rischio di passaggio di tossici dalla madre al figlio)  l’unico  metodo  di allattamento condivisibile. Sempre più studi hanno messo in risalto tutta l’importanza del seno per lo sviluppo sia fisico ( apporto immunitario di anticorpi, qualità fisiche precipue del latte umano rispetto a quello di altre specie) che mentale (studi sul maggiore sviluppo dell’intelligenza negli allattati al seno) (14,9) e psicologico del bambino (effetto del contatto fisico madre-figlio e dello sguardo reciproco durante l’allattamento). Nessun medico consiglierebbe mai ad una mamma di cambiare il modo di allattare il figlio mettendo da parte il seno per sostituirlo con una bottiglia. Esistono tuttavia, come sappiamo, varie situazioni in cui l’attaccare il bambino al seno materno è sconsigliato; ragioni di tipo medico che impediscono alla mamma di poter allattare il proprio bambino e situazioni in cui la quantità del latte materno risulta insufficiente e  ragioni di tipo per così dire sociale che impediscono alla mamma di poter offrire il proprio latte ad ogni poppata.

Ci siamo allora proposti di studiare l’effetto prodotto da tettarelle e succhietti sul meccanismo deglutitorio ed di conseguenza sulla permanenza dell’allattamento al seno. Ci siamo chiesti se il dimostrato (10,11,12), rapido passaggio dall’allattamento misto a quello esclusivamente artificiale fosse purtroppo incontrastabile e comune ad ogni presidio utilizzato o se esistessero tipi di tettarelle in grado di non alterare il meccanismo deglutitorio, che è alla base di questa scelta operata dal bambino. In questo abbiamo preso spunto da numerosi studi che sono comparsi sulla letteratura internazionale (16,20).

 

E’ opportuno quindi, prima di andare avanti, puntualizzare alcuni concetti fondamentali sulla deglutizione corretta – scorretta e sui danni causati dalla alterazione della deglutizione determinata in generale dall’utilizzo di tettarelle e succhietti.

La deglutizione è, insieme alla respirazione, una funzione fondamentale per la vita, anzi , da un punto di vista temporale, è prioritaria rispetto alla deglutizione stessa, evidenziandosi i primi movimenti di suzione a partire dalla decima settimana di vita intrauterina e accoppiati ritmicamente a movimenti deglutitori a partire dalla tredicesima settimana (1).

Come sappiamo, questa precocità è estremamente importante essendo i movimenti linguali indispensabili per la conformazione della struttura palatina e più in generale sello sviluppo sia dello splancocranio che del neurocranio, mentre  le deglutizioni ripetute permettono la maturazione della funzione renale.

Perché la deglutizione possa perfezionarsi, trattandosi di un movimento complesso che richiede la coordinazione di almeno 44 muscoli occorrono circa sei mesi dopo la nascita.

Molte sono le cause in grado di agire nel determinare anomalie di funzionamento di questo delicato meccanismo; alcune sono di tipo anatomico come la presenza di una lingua addirittura anchilotica o di un frenulo corto (studiando approfonditamente i movimenti deglutitori e la postura linguale a riposo ci siamo resi conto che moltissimi sono i frenuli in grado di condizionare il movimento linguale e che passano inosservati), altre, le più frequenti, sono di tipo funzionale, determinate da vari eventi. Già il travaglio del parto (7) può costituire una causa di funzionamento scorretto della lingua a causa di compressioni prolungate a livello dell’occipite, zona particolarmente vulnerabile per la facilità di schiacciamento del nervo ipoglosso (che fornisce la innervazione motoria a 15 dei 16 muscoli linguali)(4). Giri di corsone ombelicale possono determinare edema della regione sottomandibolare e difficoltà di movimento dello ioide, fondamentale punto di inserzione della muscolatura linguale e punto di relazione con la muscolatura del tronco attraverso i muscoli sottoioidei e soprattutto l’omoplata-ioideo; tale difetto di mobilità può determinare le difficoltà di movimento linguale dopo il parto con gli atteggiamenti di apparente pigrizia nell’attaccarsi al seno da parte del neonato.

La lingua però ha in se stessa grandi capacità di recupero funzionale e, soprattutto attraverso le sue relazioni con la base cranica dovute alle inserzioni del muscolo stiloglosso, è in grado di risolvere la maggior parte delle situazioni legate al parto.

L’innato riflesso che porta la lingua a catturare il capezzolo materno ed a spremerlo contro il palato con un movimento antero-posteriore di mungitura, movimento messo a punto durante le deglutizioni avvenute nell’utero per circa sei mesi, determina una ripresa del ritmo respiratorio cranico e permette alla muscolatura di esplicare tutte le sue funzioni.

Qualsiasi impedimento al corretto movimento linguale è in grado di determinare danni alla memorizzazione del movimento deglutitorio con conseguenti disfunzioni.

 

La deglutizione fisiologica è caratterizzata da attivazioni muscolari caratteristiche. Dopo la contrazione dei muscoli elevatori della mandibola per tenere fermo il capezzolo, la lingua si schiaccia contro il palato ed in questa fase è l’unico gruppo muscolare attivo.(3,4,8,15). A questo movimento linguale segue la peristalsi dei muscoli faringei, responsabile della comparsa locale di una pressione aerea negativa (19), indispensabile per la progressione del cibo senza la sua commistione con l’aria e per la detersione delle tube di Eustachio, necessaria per evitare il ristagno di muco nell’orecchio medio.

Nella deglutizione scorretta la lingua non è in grado di eseguire il suo movimento, ma anzi tende a spingersi in avanti o tra le arcate; deve essere allora sostituita funzionalmente da altri muscoli che possano permettere la deglutizione.(3,4,8) I più importanti di questi sono i buccinatori, che nella loro contrazione si schiacciano contro le arcate dentarie determinando con gli anni restringimento del palato e successivi problemi respiratori conseguenti all’aumento delle resistenze nasali per la diminuzione dello spazio aereo disponibile.

Ma la caratteristica più importante è probabilmente legata all’instaurarsi  di una pressione aerea positiva nell’orofaringe, in grado di provocare ristagno di muco nelle tube e di ingestione di aria, causa della aerofagia caratteristica dell’allattamento artificiale.

Questo ci porta a considerare le cause in grado di modificare con più facilità la funzione linguale: succhiamento del dito, allattamento con biberon, uso succhietti.

Se per il succhiamento del dito si sono fatte numerose ipotesi (molti parlano di fattori psico-emozionali  (2) del neonato, noi abbiamo effettuato una ricerca in corso di pubblicazione nella quale mettiamo in evidenza la frequente associazione con difficoltà di movimento linguale ed impedimento della lingua a stimolare direttamente gli esterocecettori presenti allo sbocco del nervo nasopalatino) (5) e la frequenza è limitata, un ruolo fondamentale riveste invece l’utilizzo di presidi meccanici di allattamento o di soddisfazione del neonato, in grado di impedire in modo più o meno netto la mobilità linguale (10,11,12,17). Una tettarella o un succhietto occupano parte dello spazio funzionale della lingua che viene così impedita nello svolgere al meglio la sua funzione. Abbiamo evidenziato come quasi sempre l’unico movimento permesso sia nel piano orizzontale, antero-posteriore o latero-laterale. Una lingua che non può muoversi non può ingoiare e questo determina la sua sostituzione funzionale con i muscoli buccinatori (5,13), che divengono indispensabili per la deglutizione.

Il blocco di funzione della lingua la rende sempre più incapace di utilizzare la muscolatura in modo completo (11); i muscoli che vengono più interessati sono quelli sollevano la lingua, cioè stiloglosso e palatoglosso, che divengono sempre più ipotonici. E’ proprio questa la causa che nel giro di pochi mesi o addirittura di settimane rende il neonato “dipendente” dal biberon. Quando poi le mamme, nel tentativo di aumentare la velocità di alimentazione, aumentano il diametro del foro di uscita del latte, la lingua aumenta la sua propulsione anteriore orizzontale, nel tentativo di otturare il foro e permettere la respirazione del neonato. Ma la ampiezza del foro all’apice della tettarella è fondamentale perché più esso è ampio, più manca la azione di suzione attiva del neonato fuoriuscendo il latte per gravità.

 

Materiali e metodi

 

La nostra ricerca  si è svolta in due direzioni:

 

1)     Valutazione delle caratteristiche fisico-meccaniche ritenute fondamentali per poter evitare il danno iatrogeno al meccanismo funzionale. Sono state testate la flessibilità e la distensibilità di tettarelle e la compressibilità di succhietti tra i più utilizzati in Italia.

2)     Si è valutato anche, attraverso l’esame ecografico dinamico, filmando la suzione e deglutizione dei neonati, il movimento linguale durante l’uso dei presidi suddetti, paragonandolo con quello riscontrato durante l’allattamento al seno.

Allo stesso modo si è valutato se  tipologie diverse di succhietti avessero effetti diversi sulla postura e sulla mobilità della lingua durante gli atti deglutitori.

 

3)     E’ stata poi aggiunta una valutazione senz’altro non oggettiva, ma che abbiamo ritenuto significativa: il giudizio espresso dalle mamme.

 

In particolare, per quanto riguarda le tettarelle, sono state effettuate:

A)     Misurazione della forza necessaria per ottenere la deflessione di 5mm della tettarella

B)       Misurazione della distensibilità della tettarella (allungamento di 5mm)

 

Per  la misurazione della deflessione, si è valutata la forza necessaria per ottenere una  deformazione delle tettarelle con flessione delle stesse di mm. 5 rispetto al loro asse longitudinale.

 

E’ stata scelta la misura di 5 mm perché facilmente applicabile ad ogni presidio e perché vicina allo spazio presente tra tettarella o succhietto e palato nel neonato.

 

Mantenendo   la tettarella  testata   bloccata orizzontalmente, si  è  applicata una forza    tangente al suo diametro maggiore tale da ottenere il sollevamento della stessa  di  mm. 5  e si è letta sulla scala la forza applicata. Per la misurazione è stato utilizzato un dinamometro a braccio (Haag-Streit A.G. Correx) Fig. 1

Per l’esame sono state utilizzate nove tipologie di tettarelle delle cinque maggiori marche presenti sul mercato italiano.

 

Spiegazione del test di deflessione:

 

La misurazione della forza necessaria ad ottenere la deflessione di 5 mm della tettarella è indice della possibilità della lingua del lattante di effettuare il movimento fisiologico di schiacciamento contro il palato e spremitura del capezzolo.

Maggiore è la forza da applicare tanto più la tettarella è in grado di modificare la funzione linguale.

 

Per la misura della distensibilità, cioè della possibilità di allungamento della tettarella, è stata applicata una pinzetta collegata ad un dinamometro tubolare “Pesola” in corrispondenza dell’equatore della tettarella ed è stata esercitata una trazione che permettesse di ottenere l’allungamento della tettarella di 5 mm. Si è quindi letta la misura della forza applicata. Si sono effettuate 10 letture consecutive e si è proceduto alla determinazione della media al fine di minimizzare gli errori di lettura. La fluttuazione delle letture è stata compresa entro il 5% della misura.

 

Spiegazione del test di distensibilità della tettarella

 

La misura della forza necessaria per ottenere l’allungamento della tettarella di 5 mm ci informa sulla forza necessaria perché la lingua possa compiere il movimento di mungitura simile a quello operato sul capezzolo.

Il movimento fisiologico di spremitura del capezzolo avviene con sollevamento della lingua in alto, al di sotto del capezzolo, ed un trascinamento di questo in direzione posteriore (mungitura).
Minore è la forza necessaria ad ottenere tale allungamento, minore è il rischio che la funzione linguale venga alterata. L’esame rende possibile anche la valutazione  della veridicità di affermazioni effettuate da varie ditte sulla somiglianza delle proprie tettarelle al capezzolo materno.

 

Test della Deflessione dei succhietti

 

Come per le valutazioni delle tettarelle si è utilizzato un dinamometro a braccio misurando la forza necessaria per ottenere la deflessione di 5 mm.

 

Esame ecografico

 

Sono stati effettuati test comparativi su  otto tettarelle di varie marche, filmando la funzione linguale e della muscolatura deglutitoria, durante l’allattamento al seno (per i piccoli che ancora si alimentavano naturalmente) e poi introducendo i vari presidi di allattamento.

I pazienti allattati al seno in modo esclusivo hanno costituito il gruppo di controllo. Questo gruppo è stato utilizzato per valutare se le modifiche della funzione linguale fossero da attribuire alle tettarelle utilizzate o fossero conseguenza di una variazione naturale conseguente allo sviluppo del soggetto. Per l’effettuazione dei test ecografici è stato utilizzato l’apparecchio AU3 Partner (Advanced ultrasonographie) della Esaote Biomedica.

 

Per i succhietti si è valutata la possibilità della lingua di portarsi contro il palato e la direzione del movimento linguale.

 

Risultati

 

Agli esami meccanici si è potuta apprezzare una notevole differenza tra le varie tipologie di tettarella. Evidente è risultata l’importanza della materiale che costituiva la tettarella ( la mescola di gomma utilizzata dai vari produttori ha mostrato moduli elastici diversi, ma la differenza maggiore è stata determinata dalla forma delle tettarelle testate. Le tettarelle C D E prodotte dalla medesima ditta, come è possibile leggere nella tabella A, hanno richiesto una forza minima per essere deflesse di 5 mm. Non si è ravvisato lo stesso comportamento nelle altre, che hanno richiesto forze doppie o ancora maggiori per dare luogo allo stesso schiacciamento.

 

Tabella A: Deflessione della tettarella di 5 mm

 

Tabella A

Tettarella A 0-4 mesi  65 g
Tettarella B 4 + mesi  55 g
Tettarella C 4 + mesi, 3 fori  25 g
Tettarella D 4 + mesi, foro pappa  25 g
Tettarella E 0-4 mesi  20 g
Tettarella F Silicone 120 g
Tettarella G

 

Differenze ancora più evidenti si sono riscontrate nelle prove di distensibilità. Le stesse tettarelle che si erano mostrate dannose per la deflessione lo sono risultate ancor di più per quanto riguarda la possibilità di allungamento. Per due tipi di tettarelle sono stati riscontrati valori oltre otto volte maggiori  delle migliori misurazioni.

Tabella B:  Risultati della prova di distensibilità della tettarella.

Tabella C : Deflessione dei succhietti

Succhietto A (C) 0-6 mesi 100 g
Succhietto A (ciliegia cherry) 6-18 mesi 55g
Succhietto A (anatomico) 0-6 mesi 40 g (60 g posizionato invertito)
Succhietto A (anatomico) 6-18 mesi 25 g (35 g posizionato invertito)
Succhietto A (tutto gomma ciliegia) 55 g
Succhietto A (tutto gomma anatomico) 20 g (35 g posizionato invertito)
Succhietto B (gomma a goccia) Medium 70 g
Succhietto B (tutto gomma a goccia) Medium 70 g
Succhietto B (silicone ciliegia) 125 g
Succhietto C (gomma ciliegia) diametro 18,6 mm 125 g
Succhietto C (silicone ciliegia) diametro 15 mm 150 g

 

Per quanto riguarda i succhietti il dato più evidente, oltre quello della mescola di gomma utilizzata, è stato il miglior risultato dei succhietti anatomici rispetto agli altri. Anche per i succhietti il dato da rimarcare è la differenza di forza necessaria per ottenerne lo schiacciamento contro il palato. (6)

Esami ecografici

Come abbiamo accennato, sono state testate otto tipologie di tettarelle. Una era di forma quasi  tradizionale (H), una era definita “naturale” (F), una presentava un aspetto per così dire “anatomico” ( G), due erano definite dal produttore di forma fisiologica (A,B) ed tre tipologie, infine, di nuova concezione (C,D,E). Tali tettarelle anche di dimensione diversa, erano accomunate dalle stesse caratteristiche di progettazione. Le  tettarelle A, B, C,D,E,F, erano nella loro pubblicità presentate come tettarelle simili al capezzolo per la caratteristica di allungarsi per effetto della suzione.

Sono stati testati 136 neonati divisi in tre gruppi:

  • I° gr. Neonati allattati esclusivamente al seno materno  46           33,8%
  • II° gr. Neonati in allattamento misto                              24           17,6%
  • III° gr. Neonati allattati esclusivamente con il biberon  66           48,5%

Tale distinzione si è resa necessaria per valutare con più precisione il comportamento dei neonati.

I neonati scelti per i test erano di età compresa tra due e sei mesi, in perfetta salute, privi di frenulo linguale che potesse influire sul movimento della lingua. I  46 allattati esclusivamente al seno hanno costituito anche il gruppo di controllo, mostrando una funzione linguale corretta, con l’alternarsi di una deglutizione ogni 3-5 suzioni.

Abbiamo testato comunque anche questi soggetti con le varie tipologie di tettarella, volendo capire se la disfunzione indotta dall’uso delle tettarelle sia immediata o meno.

Si è cercato di testare tutti i neonati con tutte le tipologie di tettarella oggetto della ricerca, ma questo non è stato possibile perché alcune tipologie sono state rifiutate da alcuni soggetti.

I soggetti che stavano praticando allattamento misto o esclusivamente artificiale sono stati testati prima con la propria tettarella; poi si è cercato di valutare le altre tipologie. Alcuni neonati non hanno accettato tettarelle diverse da quella utilizzata.

 

Sono state eseguite rilevazioni con i seguenti risultati:

Nei 5 casi che già utilizzavano la tettarella di forma tradizionale (H) (neo- baby) , peraltro pochi, non essendo molto diffusa questa tettarella nella nostra regione, il comportamento è stato caratterizzato dal tentativo di sollevare la lingua in alto, ma anche da spinta in avanti durante la deglutizione (probabilmente da ricollegare con la indeformabilità della tettarella). Comportamento simile ha denotato la tettarella definita “naturale”, (F) (Avent) negli 8 bimbi testati.

La tettarella ”anatomica” (G)(Nuk) fig 2, utilizzata da 2 neonati, ha mostrato un comportamento incerto. Nel 50% dei casi la lingua si è spostata in dietro e in alto, nell’altro 50% il movimento non è stato fisiologico, senza differenze tra chi la utilizzava già e chi la ha provata per la prima volta.

La tettarella definita “fisiologica” (A,B)(Chicco) fig. 3, utilizzata da 59 soggetti, nel 51 % circa dei casi ha dato luogo a movimenti vari, con sollevamento della lingua verso il palato, ma con permanenza di spazio tra tettarella e palato, segno di difficoltà della lingua a schiacciarla contro di esso.

Tettarella fisiologica (le increspature dovrebbero favorire l’allungamento, ma non sembrano molto efficaci)

Effetto sui movimenti linguali della tettarella Chicco “Fisiologica”

Nel 33,8 % dei casi la tettarella ha indotto difficoltà del movimento linguale; nel 15,2 % la lingua ha mantenuto un atteggiamento funzionale adeguato (si trattava di neonati allattati al seno e quindi probabilmente con capacità muscolari ancora conservate).

La tettarella di nuova concezione (C;D;E) (Mamma Mister Baby) fig. 4. , utilizzata da 16 neonati, ha permesso alla lingua di mantenere il suo movimento fisiologico durante la deglutizione nel 75 % dei test; nel rimanente 25 % circa il movimento non è stato completamente chiaro, ma mai patologico.

I risultati sono stati sovrapponibili quando sono stati testati neonati  utilizzando tettarelle diverse dalla propria. L’unica differenza è venuta dalle tettarelle “Mamma”.

Sono state le tettarelle meno accettate quando non utilizzate già dal neonato. Soltanto un neonato ha accettato la tettarella pur utilizzando un’altra tipologia.

Fig. 4.   La tettarella di nuova concezione è caratterizzata da una invaginazione tra il falso capezzolo e la areola. Questo permette effettivamente un movimento di allungamento in questa regione.

Effetto della tettarella “Mamma” Sui movimenti linguali

Tabella C: Deflessione dei succhietti

Esami ecografici sono estati eseguiti anche durante l’uso dei succhietti. In questo caso nessun presidio si è mostrato scevro da pericoli, ma i succhietti anatomici e flessibili hanno permesso di mantenere una funzione linguale corretta con schiacciamento del succhietto contro il palato in circa il 70% dei casi, mentre circa nel 50% dei casi la lingua ha avuto movimenti in entrambe le direzioni. Succhietti di altra forma (a ciliegia e soprattutto ad oliva) o di dimensioni eccessive hanno mostrato di condizionare grandemente la lingua inducendola a movimenti in direzione postero-anteriore, che sono sbagliati, mentre hanno con grande frequenza impedito alla lingua stessa di sollevarsi verso il palato.

 Conclusioni

Come era prevedibile, la maggior parte degli materiali testati hanno mostrato caratteristiche ben lontane da quelle di un capezzolo e si sono evidenziati notevoli impedimenti al libero movimento linguale, indispensabile per una corretta funzione.

Soprattutto per quanto riguarda i succhietti, la situazione è parsa particolarmente grave non avendo noi ritrovato alcun succhietto privo di rischi. Nell’ambito di quelli testati è emersa tuttavia una diversa attitudine a generare il danno come evidente dalla tabella precedente.

Le tettarelle oggetto del nostro studio hanno evidenziato grandi disparità di risposta sia alle prove meccaniche che al test ecografico. La forza da esercitare per schiacciare la tettarella contro il palato e per allungarla è segno dello sforzo che il neonato deve compiere per mantenere una deglutizione corretta. E’ chiaro che, se la forza da esercitare supera le sue capacità, la tettarella sarà in grado di modificare permanentemente la funzione con tutte le conseguenze cui abbiamo accennato nelle premesse. Minor ostacolo alla funzione linguale è quindi sinonimo di prevenzione e di mantenimento della capacità di attaccarsi al seno materno. Per ottenere questo è risultata fondamentale sia la morbidezza che la distensibilità della tettarella.  Tale capacità è stata da noi riscontrata soltanto nell’ultimo gruppo  (tettarelle C,D,E del test di distensibilità, la tettarella di nuova concezione del test ecografico) mentre per ottenere lo stesso risultato di allungamento di 5 mm. con le altre tipologie la forza da applicare era  da tre, per la forma definita fisiologica, fino a otto e più volte maggiore. E’ facile intuire quanto tali tettarelle mettano a rischio la corretta funzione linguale. La cosa più brutta è che una delle peggiori tra queste tettarelle viene attualmente utilizzata in molti nidi degli ospedali italiani.

Abbiamo  tenuto da parte il giudizio delle mamme perché indubbiamente non ha scientificità, ma può senza dubbio darci informazioni fondamentali per comprendere l’importanza della giusta scelta della tettarella, che forse dovrebbe essere più correttamente il frutto della prescrizione di un neonatologo o di un pediatra e non lasciata al gusto della mamma.

Ciò che è emerso dalle informazioni ricevute dalle mamme ha inoltre confermato appieno il convincimento che ci siamo creati traendo le conseguenze dai tests effettuati.

Una cosa è venuta fuori con forza: quasi tutte le tettarelle, in accordo con tutti gli studi precedenti , si sono mostrate in grado di alterare la deglutizione del neonato al punto da rendere impossibile un allattamento misto protratto nel tempo a causa della differente attivazione muscolare causata dalla tettarella che determina la impossibilità di creare un engramma deglutitorio corretto. La maggior parte dei bambini che hanno sperimentato il biberon hanno in breve tempo smesso di alimentarsi al seno, trovando il succhiare lungo e faticoso, a differenza del nuovo metodo di alimentazione sperimentato, rapido e poco dispendioso dal punto di vista energetico.

Siamo in un certo senso rimasti sbalorditi quando le mamme ci hanno riferito che la maggior parte dei piccoli che hanno per un motivo qualsiasi ( scelta della mamma, mancanza di latte, sospensione dell’allattamento naturale per motivi vari come una malattia, l’uso di medicinali non compatibili con l’allattamento al seno, ragadi del seno) utilizzato per un certo periodo le tettarelle di nuova concezione, non hanno trovato difficoltà a riprendere l’allattamento dopo la sospensione. Non ci sono state neppure difficoltà ad instaurare un allattamento con l’alternanza di poppate e di biberon.

Esiste però un grande limitazione: la nuova tettarella si è mostrata valida quasi esclusivamente quando utilizzata come primo ed unico presidio artificiale. Provata in casi di neonati che avevano sperimentato già altre tipologie, frequentemente è stata rifiutata dai piccoli, ormai condizionati nella funzione. Infatti la spiegazione logica è che il bambino che utilizzi la nuova tettarella per prima, lascia inalterato il suo pattern deglutitorio, mentre il neonato già allattato con altre tettarelle, condizionato ed ormai disfunzionale, non accetterà un metodo di allattamento che richiede quasi lo stesso sforzo richiesto per alimentarsi al seno e tutto il processo di attivazione muscolare caratteristico della funzione e certamente inattivato dal biberon tradizionale.

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                          Ortognatodonzia Italiana    Vol 11 -3- 2002 

                        VARIAZIONI POSTURALI CONSEGUENTI

                     A CAMBIAMENTO DELLA POSIZIONE LINGUALE

                           ED A TRATTAMENTO MIOFUNZIONALE

                           Dott. Antonio Ferrante, odontostomatologo, libero professionista

                 Dott. Estelle Reed-Knight, Bc. in Education, Consulente motivazionale

                Dott. Antonio Bello, odontostomatologo, dirigente sanitario ASL Sa.1

                                                                                                                Dott. Pasquale Comentale, odontoiatra libero professionista

 

Parole chiave: Deglutizione, Postura, Terapia miofunzionale.

Riassunto

Nel presente articolo viene illustrata la capacità della lingua di influenzare l’assetto spaziale dell’individuo visualizzata su strumenti di analisi posturale, quali lo scoliosometro ed il baropodometro. Si cerca inoltre di spiegare i motivi di tali cambiamenti e si mette in guardia l’ortodontista dall’intraprendere terapie che, pur tecnicamente corrette e rispettose della biomeccanica, manchino della dovuta attenzione per la patogenesi delle anomalie dento- scheletriche che ci si trova a trattare e, durante il trattamento, per lo spazio vitale linguale, indispensabile perché la lingua possa esplicare tutte le sue azioni che, alla luce delle ultime scoperte, non si limitano alle sole fonazione e deglutizione, ma vanno ben oltre, come nell’articolo si cerca di puntualizzare.

 Che la lingua possa essere considerata uno dei muscoli principali dell’organismo è un concetto nuovo per la maggioranza dei medici, ed ancor più per gli odontoiatri che, non ostante abbiano continuamente avanti agli occhi una bocca aperta , nella quale la lingua fa bella mostra di sé, il più delle volte non la considerano che un ingombro, un intralcio al proprio lavoro, un ostacolo che impedisce di poter osservare liberamente i denti da valutare o da trattare.

La mancanza di attenzione a quello che succede di continuo nella cavità orale, a volte la mancanza di conoscenza dei meccanismi fisiologici di funzionamento dell’apparato stomatognatico nel suo complesso (ossa, denti, articolazioni temporo-mandibolari, muscoli) (5,15,16,23,27,29) sono alla base di questo paradossale fenomeno per il quale tutto l’apparato stomatognatico viene ridotto esclusivamente alla componente dentaria o osteo-dentaria.

Questo atteggiamento, e specialmente l’ignoranza, ai giorni nostri non sono più ammissibili, soprattutto in tempi in cui le controversie legali con i pazienti sono divenute ormai frequenti, almeno per quei medici che non hanno un occhio continuo all’aggiornamento professionale e che pensano che le cose apprese venti anni fa possano andare bene ancora oggi. Purtroppo non è così ed un bravo medico degli anni settanta è destinato ad essere un incompetente nel duemila ormai iniziato.

Tutto questo preambolo è stato fatto al solo scopo di mettere in risalto che la posizione  della lingua è cambiata nella scala di ciò che è importante per la salute. E l’aumento di importanza agli occhi del professionista è stato determinato da un cambiamento di posizione fisica della lingua all’interno della cavità orale. In un osservatore superficiale, questa osservazione può determinare una risata, ma, a pensarci bene, rispetto a cinquanta anni fa, la postura linguale si è molto modificata, adeguandosi allo stile di vita moderno. Continuamente ci viene ripetuto dai nostri pazienti: “..ma cinquanta anni fa non c’erano tante malocclusioni  “ e noi per anni abbiamo risposto che”… forse non c’era la cura che abbiamo oggi delle nostre bocche…”. La nostra risposta è in piccola parte giusta, ma in gran parte sbagliata ; cinquanta anni fa non c’era una metodica di allattamento artificiale così comune in ogni ambiente sociale. Già nel 1951  W.B. Straub, aveva riconosciuto l’allattamento con il biberon responsabile principale delle problematiche associate alla deglutizione scorretta (30,31). Ma addirittura risalgono agli inizi del novecento gli studi sulla importanza della muscolatura orale e periorale per il corretto sviluppo del massiccio facciale ed, ancor più importanti, quelli effettuati sulla postura linguale dal medico e dentista francese Pierre Robin, autore del libro “La glossoptose” (28), nel quale la postura linguale scorretta era messa in relazione, con uno studio per quei tempi eccezionale ed avveniristico, con patologie coinvolgenti l’intero organismo.

C’e da chiedersi come possa essere stato gettato nel dimenticatoio per quasi un secolo un patrimonio  di rilievi e conoscenze così importante.

Quello che oggi quindi sbandieriamo ai quattro venti e con tanta energia non è niente di nuovo; oggi abbiamo soltanto, grazie alla tecnologia, la possibilità di provare tante asserzioni fondate, in precedenza, sull’intuito e sulla interpretazione di segni clinici.

Per capire bene il meccanismo attraverso il quale la postura linguale corretta ed un equilibrio ritrovato della muscolatura oro-facciale possano avere l’effetto sull’apparato stomato-gnatico, ma anche ricondurre il corpo ad una relazione spaziale ideale (2,6,7,), bisogna tenere presente i comportamenti delle strutture muscolari e le interazioni neuro-muscolari intercorrenti tra le varie regioni anatomiche dell’organismo.

Come ortopedici e fisiatri ben sanno, i nostri muscoli non si muovono come elementi singoli, ma si contraggono per schemi di funzionamento ben definiti, rispondenti al principio della attivazione-deattivazione, che contradistingue il rapporto tra agonisti ed antagonisti, sempre controllati con finezza dalle strutture specializzate encefaliche e cerebellari (10,35). I muscoli quindi si attivano in maniera prestabilita, con il coinvolgimento specifico di gruppi muscolari, collegati tra loro dalle fasce, e presentanti una similarità di tono. Queste corsie fasciali preferenziali che accomunano la funzione contrattile dei vari muscoli danno luogo alle cosiddette “catene muscolari”.(3)

Varie scuole hanno individuato diversi tipi di catena, ma la cosa interessante è che tutti sono concordi nel riconoscere la muscolatura coinvolta nella deglutizione come un elemento fondamentale di varie catene e punto di passaggio tra una catena muscolare e l’altra.

Si rende così evidente come una postura linguale scorretta possa avere influenza sulla statica dell’intero organismo fino ad influenzare  l’appoggio plantare (1,18), con l’interessamento di tutte le strutture intermedie tra questi estremi. Oltre che con un meccanismo diretto, la lingua influisce sulla postura anche attraverso un meccanismo per così dire indiretto, mediato dalla posizione spaziale della mandibola, che risente dei danni causati dalla malfunzione muscolare a livello del palato e dell’occlusione in genere.(5,14,15,17,20 )

Nel nostro Centro per la ricerca in ambito miofunzionale, stiamo portando avanti vari studi, che permetteranno di considerare la lingua ancora più importante di quanto lo può essere ora, ed i risultati fin qui ottenuti sono sempre più incoraggianti.

Per la rapidità con cui si possono ottenere risultati apprezzabili dal punto di vista posturale, spesso più rapidi di quelli riscontrabili a livello orale e di carattere ortodontico, può essere preso in considerazione un meccanismo di riattivazione muscolare ed ancor più un miglioramento di tipo osteopatico.

Mentre per quanto riguarda il riguadagno di un equilibrio muscolare non c’è molto da chiarire, può essere opportuno spiegare il concetto di recupero osteopatico. Le conoscenze generali infatti, su che cosa sia l’Osteopatia e quali siano i suoi principi e meccanismi, sono argomenti in Italia ancora sconosciuti ai più, se non addirittura bollati come fisioterapia, chiropratica o peggio come ciarlataneria e forse “stregoneria”.

E’ opportuno pertanto spiegare, a chi ne è all’oscuro, le basi della scienza osteopatica.

L’osteopatia, come la intendiamo ai nostri giorni, è nata negli anni trenta per opera del dottor W.G. Sutherland, allievo diretto di A. T. Steel, colui che per primo aveva individuato il ruolo delle fasce muscolari nel funzionamento dell’organismo.(22,33,35)

Il dott. Sutherland,  studiando l’anatomia  di un cranio, si rese conto della presenza di smussature sui margini dell’osso temporale che presupponevano la possibilità di movimento. Da questa osservazione scaturirono studi e ricerche anche universitarie che hanno portato negli anni all’accertamento di movimenti ritmici del cranio nel numero di 10/14 al minuto, riscontrati anche in soggetti di età avanzata e denominati “Respirazione Cranica Primaria”(9,34), per indicarne la somiglianza e la primarietà temporale rispetto alla respirazione polmonare. Attualmente negli Stati Uniti vi sono ben diciotto università che rilasciano il diploma di laurea in Medicina Osteopatica e molti sono i paesi in cui le università formano medici osteopati.

Il ritmico espandersi e contrarsi della cavità cranica è responsabile del deflusso del liquido cefalorachidiano verso le guaine dei nervi più periferici ed è determinato, in primo luogo, dalla capacità contrattile dei dieci miliardi di cellule di nevroglia e  dalla elasticità delle membrane meningee, specialmente della dura-madre. L’espansione, in ultima analisi, è la conseguenza della secrezione del liquido cefalorachidiano da parte ventricoli cerebrali; lo stiramento di recettori posti all’interno della sutura interparietale inibisce la produzione del liquor mentre l’elasticità della duramadre dà luogo alla contrazione cranica che si accompagna alla spremitura del liquor versi i nervi periferici e al suo riassorbimento da parte dei villi subaracnoidei.

Tutte le fasce dell’organismo possono essere considerate espansioni della duramadre a causa della continuità fisica ed embriologica esistente tra queste strutture; ciò rende conto dei problemi che si creano ogni qualvolta il meccanismo respiratorio cranico è perturbato.

La lingua è un elemento fondamentale per la promozione ed il mantenimento di questo movimento, il cui cessare o modificarsi ha un effetto sul funzionamento delle fasce muscolari dell’intero organismo. Il motivo di questa importanza è dovuto alla inserzione di un muscolo linguale, lo Stiloglosso, alla apofisi stiloide dell‘osso temporale, quindi sulla base cranica. La deglitizione corretta , quella cioè  effettuata con attivazione dello Stiloglosso(7), imprime trazioni ritmiche alla base cranica promuovendone il movimento;  la deglutizione scorretta, nella quale vengono attivati altri muscoli tra i quali importantissimi i Buccinatori ed il Genioglosso (24) , non è invece in grado di stimolare  tale movimento o, addirittura, ne impedisce il normale espletamento.

Comunque, qualunque sia il meccanismo responsabile delle modificazioni, sono state osservate costantemente, salvo poche eccezioni, variazioni della statica posturale soprattutto nell’esame laterale, evidenziate chiaramente sullo scoliosometro.

Questo accade probabilmente perché le modificazioni della postura linguale determinate dal trattamento miofunzionale, determinano il cambiamento della posizione antero-posteriore della mandibola (15), che può essere considerata il nostro bilanciere organico, cioè quello strumento che determina il nostro assetto spaziale.

Il motivo per il quale le variazioni posturali in proiezione frontale sono meno frequenti è presto spiegato: la postura frontale, come quella in lateralità, è in parte  determinata dalla posizione mandibolare. Nei pazienti che presentano deglutizione scorretta, la mancanza di sostegno del palato da parte della lingua e la pressione esercitata dalle guance durante l’atto deglutitorio, determinano una diminuzione del diametro trasverso palatino (7).( Quando quest’ultima si accompagna ad un morso crociato monolaterale, la posizione mandibolare è obbligata, per cui permane uno sbilanciamento nella tensione dei due masseteri e temporali in particolare, che provoca, attraverso il coinvolgimento di tutta una serie di muscoli funzionalmente correlati, il mantenimento dello squilibrio posturale . Nei casi in cui la rieducazione determina una correzione del morso (avviene in circa il dieci per cento dei casi), o quando viene ripristinata la correttezza del morso con mezzi ortodontici, vi è comunque il  miglioramento  auspicato. Lo stesso ripristino della norma posturale si ottiene quando la lingua non abbia determinato una ristrettezza anatomica del palato, ma soltanto lo squilibrio della muscolatura elevatrice della mandibola. Ultime ricerche condotte presso il reparto di Anatomia funzionale dell’Università di Amburgo (19) probabilmente hanno contribuito ad una spiegazione risolutiva di quello che ogni giorno riscontriamo nel nostro lavoro. Già durante la prima visita, posizionando la lingua allo spot, con grande costanza riscontriamo miglioramenti della postura globale (fig.1,2) e dell’appoggio plantare (fig. 3,4) con correzione di atteggiamenti francamente patologici a carico del rachide e dei piedi. Per anni abbiamo cercato una spiegazione a quello che vedevamo, chiedendoci come poteva il posizionamento della lingua allo spot (il punto neutro della postura linguale, situato tra la papilla interdentale e le rughe palatine(fig.5)) determinare un così repentino cambiamento in distretti corporei anche distanti. I colleghi tedeschi hanno trovato, senza darsi una spiegazione, la presenza di ben cinque tipi di esocettori (o esterocettori), cioè dei recettori usati dall’organismo per informare il sistema nervoso centrale sulle tensioni muscolari e quindi sui cambiamenti posturali, in grandissima quantità nel centimetro quadrato compreso proprio tra la papilla interincisiva e le rughe palatine, vale a dire proprio sullo spot linguale. E’ stata la spiegazione che attendevamo da tempo; finalmente c’è una prova che la lingua esercita una funzione di regolazione posturale indispensabile; ad ogni deglutizione infatti il paziente che ingoia correttamente riprogramma la funzione della muscolatura posturale stimolando con la pressione linguale la risposta nervosa, cosa che non avviene in presenza di una deglutizione scorretta, che non porta la lingua a contatto dello spot.

Gli effetti del cambiamento di funzione della lingua sono evidenziati in genere da miglioramenti delle curve rachidee, specialmente apprezzabili con il recupero della fisiologica lordosi cervicale che spesso risulta persa nei pazienti con atteggiamenti linguali scorretti, ma anche le altre curve fisiologiche subiscono un rimodellamento con diminuzione dell’iperlordosi lombare (fig.6,7) ed apertura e simmetrizzazione a livello delle spalle in special modo e con la scomparsa di atteggiamenti scoliotici, quando ,come accennato sopra, sono state eliminate le cause di squilibrio di masseteri e temporali determinate dalla presenza di un morso crociato.

A livello dell’appoggio plantare i cambiamenti più immediati sono costituiti da una diminuzione del carico sull’avampiede , quasi sempre presente nel paziente con deglutizione scorretta, soprattutto in presenza di un frenulo corto, e nel bilanciamento del carico tra i due piedi con un miglioramento del baricentro corporeo. Spesso si assiste alla scomparsa di un piede piatto di grado anche elevato e molto frequentemente alla scomparsa del piede cavo, questo addirittura evidente a volte durante la prima visita, al momento del posizionamento corretto della lingua.(fig.8-9)

Tutti questi cambiamenti dovrebbero essere di monito a quanti si interessano del trattamento dei problemi di appoggio del piede o dei vizi della statica della colonna, per evitare il trattamento di casi che trovano la propria genesi nella disfunzione orofacciale e che, trattati in maniera tradizionale, a mezzo di plantari o  di busti, verrebbero soltanto ostacolati nella guarigione, contribuendo a rendere un difetto inizialmente funzionale, alla fine organico.

Dovrebbero essere un avvertimento, d’altra parte, per quanti si interessano di ortodonzia, a non limitare il proprio intervento alle strutture osteo-dentarie, ma anzi uno stimolo a controllare in una maniera più completa i rapporti di causa-effetto determinati dalla malfunzione muscolare oro-facciale sia per quanto riguarda la genesi della patologia ortodontica che per quella di carattere apparentemente ortopedico o fisiatrico; questo al fine di non rendersi responsabili, stabilizzando una occlusione non desiderata dalla muscolatura del soggetto in cura, della permanenza di una disfunzione posturale altrimenti facilmente recuperabile. Oltre tutto, rieducando la muscolatura prima di un trattamento ortodontico, ricaveranno molteplici soddisfazioni per la velocizzazione naturale del trattamento stesso, per la minore necessità di contenzione, per il minore rischio di riassorbimenti radicolari. Basta pensare alla maggior facilità di espansione palatina che si potrà realizzare quando meccanismo ortodontico e muscolatura lavoreranno nella stessa direzione (ricordiamo che la ristrettezza del palato è determinata in primo luogo dalla pressione esercitata dai m. buccinatori durante la deglutizione, pressione che deve essere vinta dall’apparecchio perché possa esercitare la sua funzione e che per questo necessita di applicazioni di forze di gran lunga maggiori di quelle utilizzabili quando le guance, durante la deglutizione sono immobili, e quando la lingua esercita il suo fisiologico movimento comprimendosi contro il palato.(fig.10)

E’ auspicabile quindi che in ogni studio ortodontico possa essere presente l’attrezzatura minima per un controllo posturale e della dinamica deglutitoria per ottimizzare al massimo le possibilità di guarigione del paziente.

 

Materiali e metodi

Nel presente lavoro sono stati analizzati 415 pazienti di età comprese tra i 6 ed i 61 anni, venuti alla nostra osservazione per patologie legate all’apparato stomatognatico ( in primo luogo pazienti ortodontici 53 %, ma anche pazienti parodontopatici 12 %, pazienti gnatologici 22 %, pazienti con problematiche respiratorie inviatici da colleghi Otorino e Pediatri (pazienti nei quali, con l’esclusione di un caso, abbiamo sempre riscontrato una deglutizione scorretta alla base del problema respiratorio e dei correlati problemi di carattere ortodontico) 11% ; un altro gruppo di pazienti si sono rivolti a noi per problematiche esclusivamente posturali (dolori nei vari distretti vertebrali, recidive di ernie discali, cefalee e cervicalgie muscolo-tensive) 2%.

Tutti i pazienti sono stati valutati sulla pedana stabilometrica ( baropodometro elettronico Physical Support Italia) e sullo scoliosometro (analizzatore posturale Kinesport) nelle condizioni di base e posizionando la lingua  allo Spot.

Nessuno dei pazienti è stato informato di ciò che si voleva verificare, ed il risultato delle nostre osservazioni è stato discusso con il paziente o con i genitori soltanto dopo la raccolta di tutta la documentazione.

 Si è preferito non fare assolutamente muovere il paziente dalla sua posizione iniziale (anche sapendo che farlo deambulare dopo il posizionamento linguale allo spot avrebbe ottenuto un decondizionamento neuro-posturale maggiore ) perché non volevamo che si potesse obiettare che le nostre valutazioni erano alterate dal riposizionamento del paziente sullo strumento di controllo e che i nostri miglioramenti erano soltanto legati al caso. Si è infine affidato ad una persona differente dall’operatore della analisi il compito di indicare al paziente il punto del palato in cui posizionare la lingua.

 Si è analizzato anche un gruppo di controllo composto da 22 persone con deglutizione corretta ed assenza di evidenti anomalie occlusali. Sarebbe stato auspicabile un gruppo di controllo di maggiore entità numerica, ma è risultato oltremodo difficile reperire persone con deglutizione non alterata.

 

Risultati

Analizzeremo per primi i risultati ottenuti sul baropodometro

I pazienti esaminati erano  accomunati dal presentare una deglutizione scorretta. Nel presente lavoro non abbiamo ritenuto di distinguere gli otto tipi di deglutizione riconosciuti dal prof. Daniel Garliner pur avendo evidenziato piccole differenze tra i vari tipi, probabilmente valutati in una prossima ricerca.

 Per le valutazioni sul baropodometro sono stati presi in considerazione:

-        La distribuzione del carico tra avampiede e retropiede (in percentuale)

-        La superficie dell’appoggio plantare espressa (in cm. quadrati)

-        La distribuzione del carico tra piede destro e sinistro (in chilogrammi e         percentualmente)

Per quanto riguarda il rapporto di carico tra avampiede e retropiede, che dovrebbe nell’ideale essere di 40% anteriormente e 60% posteriormente, abbiamo considerato normali valori compresi  tra il 57 e 63 % per il carico sul retropiede. Si è riscontrato che soltanto il 10,1 % presentava inizialmente un rapporto corretto, pur essendo presenti comunque piccole variazioni tra piede destro e sinistro.

Posizionando la lingua allo spot si sono ottenuti i seguenti risultati:

Rapporto a/r (avampiede-retropiede)

-        Peggioramento  in121 pazienti, pari al 29,1%

-        Valori invariati in 107 pazienti, pari al 25,8 %

-        Miglioramento  in 187 pazienti 45,1 %

 

Superficie di appoggio piede destro/piede sinistro

-        Peggioramento in 111 pazienti, pari al 26,7 %

-        Valori invariati in 72 pazienti, pari al 17,3 %

-        Miglioramento in 233 pazienti, pari al 56 %

 

Distribuzione del carico tra piede destro e sinistro

-        Peggioramento in 60 pazienti, pari al 14,4 %

-        Valori invariati in 84 pazienti, pari al 20,2 %

-        Miglioramento in 271 pazienti, pari al 65,4 %

 

Nel gruppo di controllo, essendo la lingua già allo spot alla prima misurazione, abbiamo valutato solo i valori di base. Essi sono risultati abbastanza vicini alla norma, riscontrandosi, per quanto riguarda il rapporto a/r valori alterati, compresi comunque entro lo scarto di 5 punti percentuali  (per il retropiede un carico tra il 55 e 65% ) in 6 pazienti; anche la differenza di superficie di appoggio è risultata abbastanza omogenea, con variazioni di misura non superiore al 3 %. Il peso corporeo era infine distribuito adeguatamente e la differenza non superava il 2% (49% su un piede, 51 sull’altro).

Sullo scoliosometro le variazioni sono state oltremodo evidenti.

I pazienti del gruppo controllo sia in visione frontale che laterale hanno presentato un atteggiamento posturale corretto. Nell’esame laterale i punti di repere erano allineati in 17 pazienti, mentre nei 5 rimanenti si riscontrava una distanza del trago dalla verticale di Barrè non superiore ai due centimetri  con un leggero avanzamento del capo in due soggetti dovuto alla necessità di correzione con lenti, operata la quale vi era un recupero della verticalità.

Nell’esame frontale i pazienti presentavano allineamento della colonna e del livello delle spalle ad eccezione di un soggetto in permuta dentaria con mancanza degli elementi dentari 85-84 non ancora sostituiti dai permanenti.

I  415 pazienti oggetto della ricerca, analizzati con la solita metodica del test in atteggiamento naturale seguito da quello con la lingua allo spot, all’analisi laterale hanno mostrato posizioni al di fuori della verticale di Barrè in 351 casi (329 erano  in avanti rispetto alla verticale, 22 in dietro). All’esame frontale 324 presentavano spalle non allineate orizzontalmente e, alla visione riflessa dallo specchio posto superiormente allo scoliosometro, 263 mostravano rotazioni sull’asse della colonna e 254 atteggiamento delle spalle in chiusura (spalle ruotate in avanti). Inoltre 311 soggetti presentavano uno spostamento latero-laterale del busto con spostamento del capo rispetto alla verticale. Soltanto 6 pazienti mostravano una evidente deviazione laterale del bacino rispetto alla norma.

Posizionando la lingua allo spot si sono ottenuti i seguenti risultati:

Sul piano sagittale

-        Peggioramento (allontanamento dalla verticale) in 12 casi, il 2,9% , 10 dei quali presentavano un  frenulo linguale corto.

-        Nessuna variazione in 44 casi, pari al 10,6%

-        Miglioramento in 359 pazienti, cioè l’ 86,5%, 169 dei quali avevano un recupero totale della verticalità.

Sul piano frontale

-        Peggioramento in 2 casi , pari allo 0,5 %

-        Nessuna variazione in 89 casi, pari al 21,4 %

-        Miglioramento in 324 soggetti, cioè nel 78,5 %, dei quali 112 recuperavano totalmente.

 

Conclusioni

Dalle misurazioni effettuate risulta evidente l’influenza della postura linguale nella determinazione dell’assetto spaziale corporeo. Una postura linguale bassa si è mostrata causa costante di atteggiamenti posturali scorretti sia alla valutazione sullo scoliosometro che sul baropodometro. La maggior parte dei pazienti analizzati hanno mostrato un atteggiamento anteriorizzato di tutto il corpo,    ed  hanno evidenziato un raddrizzamento sulla verticale di Barrè con miglioramenti fino al recupero completo della verticalità già durante la prima visita, con il puntamento della lingua allo spot. Ancora più evidente è stato il miglioramento dopo i primi mesi di rieducazione miofunzionale. Un riscontro pressocchè costante è stato quello di una normalizzazione delle curve corporee con diminuzione della iperlordosi lombare che è altrimenti estremamente frequente.

All’analisi sul baropodometro, al riposizionamento linguale è immediatamente seguito un miglioramento del carico sui piedi con spostamento del baricentro corporeo e molto spesso con cambiamenti eclatanti della superficie di appoggio che è risultata più uniforme. A volte c’è stato un cambiamento istantaneo da piedi cavi a piedi normali (ciò è estremamente importante per il fatto che tanti pazienti, se visitati da un ortopedico non accurato, potrebbero venir trattati con plantari che avrebbero la capacità di impedire un eventuale miglioramento spontaneo dell’appoggio, costringendo il piede a permanere nel suo difetto. Per quanto riguarda il piede piatto i miglioramenti, con ritorno ad un aspetto fisiologico sono abbastanza costanti, ma più lenti, ottenendosi miglioramenti evidenti solo dopo qualche mese di terapia, probabilmente perché legati ad un aumento di tono generale della muscolatura responsabile del mantenimento delle arcate plantari, aumento di tono che richiede un certo lasso di tempo per instaurarsi.

Un caso un po’ a parte è costituito dai pazienti con frenulo corto: in questi spesso il posizionamento della lingua allo spot risulta difficoltoso e, comunque, avviene con uno sforzo muscolare che si riflette, soprattutto sul baropodometro, su atteggiamenti podalici non sempre prevedibili. In questi pazienti si torna alla norma dopo la frenulotomia; addirittura potrebbe in alcuni casi essere proprio l’esame baropodometrico a valutare se il paziente deve necessariamente essere sottoposto alla incisione del frenulo o ci si può invece affidare alla fisioterapia per ottenerne l’allungamento e  la diminuzione della tensione.

Da quanto sopra esposto risulta chiara l’importanza di un approccio globale al paziente ortodontico per poter minimizzare il rischio che patologie che possono trovare una causa nella disfunzione della muscolatura oro-facciale o nella malocclusione vengano trattate da altri specialisti con esiti incerti e non lavorando sulla causa , ma sugli effetti del problema.

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35) ZANARDI M.; “Posturologia clinica osteopatica”, Ed. Marrapese, Roma,1998

 

 

Giorn. It. Ost. Gin. Vol. XXXVIII , n.3

Maggio-Giugno, 2016

 

 

The importance of proper trigeminal information in cases of difficulties to become pregnant

Antonio Ferrante1, Claudia Ferrante2

1   Adjunct professor in the Master “Clinic Posturology” University of Pisa, University “ Federico II” of Neaples
Coordinator Master “Myofunctional Therapy in Posturology” , University “Sapienza” of Rome,
2 Physical therapist, Myofunctional Therapist

Abstract:

The present multiple Case Report aims at constructing a new hypothesis on the difficulty to get pregnant as a potential neurological problem due to a wrong swallow. The correct swallow stimulates trigeminal neuro-receptors of Naso-palatal nerve. This stimulation, through the intervention of Locus Coeruleus, produces serotonin and melatonin in the pineal gland. The reduced production of melatonin, caused by an alteration of swallowing, allows the prolactin’s increase with its negative effects on the outbreak of the ovarian follicles. The rehabilitation of swallowing clearly lowers the production of prolactin and normalizes the functionality of the ovaries allowing conception.

Key words:

Incorrect swallow, Trigeminus, Melatonin, Prolactin, Ovarian Follicles.

Introduction:

In recent years, many studies have been done on the importance of melatonin, correlating it to the circadian productions of the CNS (1, 2, 3), but little was known about the induction of its production. Melatonin and serotonin are two sides of the same coin, both produced by the pineal gland, the first during the night and in the dark, the second during the day, through the modification of a radical. What has long been unknown is that the production of these substances is regulated through the Locus Coeruleus from stimulation of Trigeminus nerve, which is the only important afferent nerve in this nucleus. (4)

The studies on trigeminal functions – amongst them those performed by  the University of Pisa – indicate a close relation between trigeminal stimulation and the release of neuromodulators by the CNS – which applies in particular to the functions of the “Locus coeruleus”.(5)

Our attention was addressed to the function of the II trigeminal branch, especially to the naso-palatal nerve, around which not many researches have been done so far. Early studies about it are due to Halata and Bauman of the Hamburg University. Examining many animal species, the presence of five kinds of receptors was revealed in the palate where the naso-palatal nerve emerges (6).

In past years, no one could have imagined that the improper swallowing could cause general effects  and, even more, that affects the production of neuro-hormones, but latest studies have shown that correct swallowing is the basis of accurate trigeminal information. During physiological swallowing the tongue gradually rises against the palate pushing the food towards the pharynx. The tip of the tongue pushes a fixed point on the naso-palatal nerve’s receptors.

If swallowing is incorrect, the tongue is far away from the palate, positioned between the teeth or pushing against the teeth, but never against palatine receptors. (7, 8, 9)

Two theses, conducted at the Sapienza University of Rome, have shown that the trigeminal stimulation is able to improve the production of serotonin and melatonin previously depressed (10, 11).

Our interest in the melatonin secretion started when some adult women treated in our medical clinic for their temporo-mandibolar joints’ problems (which are often related to swallowing alterations) found themselves inexplicably pregnant, despite having tried, with no positive results, to conceive for years with the help of drugs and hormones.

All the patients had blood prolactin levels two to ten times higher than the normal value. Following a cycle of Myofunctional Therapy to correct swallowing problems, the serum prolactin level unexpectedly returned to normal.

Having a lack of specific knowledge on the effects of prolactin, I tried to document myself and I came across an article stating that “prolactin is very important after childbirth promoting the production of milk … and preventing the outbreak of ovarian follicles thus impeding the mother to get pregnant while breastfeeding”.

The acceptable explanation may be that the lack of stimulation of the trigeminal palatine receptors causes a melatonin decrease and, at the same time, a prolactin increase. The rehabilitation of the swallowing function, leading the tongue to stimulate the palatine receptors, would create the conditions for a rebalancing of these neuro-hormones.

Case series

We studied 46 women with damage to temporo-mandibular joints and incorrect swallowing.

During the anamnesis, they all referred their difficulties in getting pregnant. All of them were treated, often for several years, with hormone based therapy without getting the desired results, which instead were achieved after two to three months’ cycle of Myofunctional Therapy.

The techniques for the evaluation of the serum prolactin values are unfortunately different and therefore the results are not always comparable.

In any case, despite the different measurement methods adopted, the serum prolactin levels tested in all women were about two to many times over the normal value.

Some  patients reported to be under Parlodel treatment, which even though in some cases it restored the serum prolactin to normal values, it had no effect on pregnancy.

The case with less excess prolactin

Prolactin serum level at the beginning of Myofunctionale Therapy                                                                               

Normal value

52 ng / ml                                                                                 3-29 (Bayer Centaur)

 

After 75 days

21 ng / ml

______________________________________________________________________

The case with the most excess prolactin

Prolactin serum level at the beginning of Myofunctional Therapy

mm: 0         4577  > mU/L                                           72/504

mm: 30       3101  > mU/L                                           72/504

 

After 90 days

mm: 0          449     mU/L

mm: 30        389     mU/L

 

While studying the effects of the Myofunctional Therapy on prolactin serum levels, we started assessing the state of ovarian cysts. It was learnt that they degraded during the Myofunctional Therapy and, for this reason, the same mechanism of functional recovery has been supposed.

 

Discussion

The results obtained enable us to forecast an interest swallowing in some fertility problems. The stimulation of palatine trigeminal receptors as production regulator of prolactin seems incontrovertible. The magnitude of the decrease in the amount of prolactin is so broad and methods of response of the organism are so standardized by forcing us to deal with the problem although seemingly " strange ".

Conclusion

The findings from the research should push the gynecologist, in the presence of pregnancy problems not clearly explained , to send the patient to a miofunzionalke therapist for evaluation of the presence of a possible alteration of the swallowing .

 

Bibliography

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6)    Halata Z., Baumann K.I.: “Sensory nerve endings in the hard palate and papilla incisiva of the rhesus monkey”; Anatomy and Embriology, 1999,vol.199, iss.5, pp 427-437,

7)    Ferrante A., “Terapia miofunzionale, dalla deglutizione atipica ai problemi posturali”, Futura Publ. Society, 1997

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9)    Garliner  D.”Myofunctional Therapy”. 1981, Philadelphia, W.B. Sauders Co.

10) Locati  F., Fedeli R. “Correlazione tra deglutizione scorretta, secrezione di

serotonina e scoliosi in età evolutiva”. Le nuove frontiere della TMF, CTM ed.  Nocera Inferiore 2014

11) Tamburro S., Severino A., Nastro S.”Valutazione dei valori urinari di serotonina  ragazzi scoliotici, prima e dopo tre mesi di rieducazione della deglutizione”. CTM

ed.Nocera Inferiore 2014

 

 

 

Giorn. It. Ost. Gin. Vol. XXXVIII – n. 3 Maggio-Giugno 2016                                             casistica clinica

 

L’importanza della corretta informazione trigeminale
in casi di difficoltà ad iniziare una gravidanza

A. FERRANTE1, C. FERRANTE2

1 Prof. Master in “Posturologia clinica” Università di Pisa,
Università “Federico II” di Napoli; Coordinatore Master “Terapia Miofunzionale
in ambito posturale”, Università “Sapienza” Roma, Roma, Italia
2 Fisioterapista, Terapista miofunzionale

© Copyright 2016, CIC Edizioni Internazionali, Roma

SUMMARY: The importance of proper trigeminal information in  cases of difficulties to become pregnant.

The present multiple case report aims at constructing a new hypothesis on the difficulty to get pregnant as a potential neurological problem
due to a wrong swallow. The correct swallow stimulates trigeminal neuro-receptors of naso-palatal nerve. This stimulation, through
the intervention of Locus Coeruleus, produces serotonin and melatonin in the pineal gland. The reduced production of melatonin, caused by
an alteration of swallowing, allows the prolactin’s increase with its negative effects on the outbreak of the ovarian follicles. The rehabilitation
of swallowing clearly lowers the production of prolactin and normalizes the functionality of the ovaries allowing conception.

RIASSUNTO: L’importanza della corretta informazione trigeminale in casi di difficoltà ad iniziare una gravidanza.

Il presente case report multiplo si propone di verificare una nuova ipotesi sulle difficoltà ad iniziare una gravidanza come potenziale problema
neurologico conseguente ad una deglutizione alterata. La deglutizione corretta stimola i recettori trigeminali del nervo naso-palatino.
Questa stimolazione, attraverso l’intervento del Locus Coeruleus, induce la produzione di serotonina e melatonina nella ghiandola pineale. La ridotta
produzione di melatonina, conseguente alla alterazione della deglutizione, favorisce l’incremento della prolattina, con il suo effetto negativo
sullo scoppio dei follicoli ovarici. La rieducazione del meccanismo deglutitorio diminuisce chiaramente la produzione di prolattina e normalizza
la funzionalità ovarica permettendo il concepimento.

KEY WORDS: Deglutizione scorretta – Trigemino – Melatonina – Prolattina – Follicoli ovarici.
Incorrect swallow – Trigeminus – Melatonin – Prolactin – Ovarian Follicles.

 Introduzione
Negli anni più recenti innumerevoli studi sono stati portati avanti sulla importanza della melatonina, correlandola con le produzioni circadiane del SNC (1-3),
ma poco era conosciuto sulla induzione della sua produzione. Melatonina e serotonina sono due facce della stessa medaglia, prodotte entrambe dalla ghiandola pineale,
la prima durante le ore notturne al buio e nel sonno, la seconda durante il giorno, attraverso la modificazione di radicali chimici. Quello che è rimasto a lungo
sconosciuto è che la produzione di queste sostanze è regolata, attraverso la partecipazione del Locus Coeruleus, dalla stimolazione del nervo Trigemino, che è l’unica afferenza
nervosa importante a questo nucleo (4). Gli studi sulla funzione trigeminale – tra i quali quelli condotti presso la Università di Pisa – indicano una stretta relazione tra la stimolazione trigeminale ed il rilascio di neuromediatori da parte del SNC, soprattutto per l’intervento del Locus Coeruleus (5).
La nostra attenzione si è indirizzata alla funzione della seconda branca del Trigemino, in particolare al nervo Naso-palatino, che per molto tempo non è stato oggetto
di ricerche. Recenti studi su di esso sono dovuti ai professori Z. Halata della Università di Praha e K. Baumann della Hamburg University. Essi riscontrarono, esaminando
varie specie animali, la presenza di cinque tipi diversi di recettori alla emergenza del nervo a livello del palato (6) (Figura 1).
Negli anni passati nessuno avrebbe immaginato che una alterazione della deglutizione potesse causare effetti generali e, ancora di più, che influenzasse la produzione
di neuro-ormoni, ma gli ultimi studi hanno mostrato che la deglutizione corretta è la base di una accurata informazione trigeminale.
Durante la deglutizione fisiologica la lingua si solleva progressivamente contro il palato sospingendo il bolo alimentare verso il faringe. La punta della lingua si appoggia
in un punto preciso corrispondente ai recettori del nervo naso-palatino (Figura 2).
Se la deglutizione è scorretta la lingua è lontana dal palato, posizionata tra le arcate dentarie o spinge contro i denti, ma non è mai appoggiata al palato contro i
recettori palatini (7-9) (Figura 3).
Due tesi condotte presso la Università “Sapienza” di Roma hanno mostrato come la corretta stimolazione trigeminale sia in grado di migliorare la produzione di serotonina
e melatonina prima scarse (10, 11). Il nostro interesse per la secrezione di melatonina è sorto quando donne adulte, trattate nel nostro studio per  problemi di funzionalità delle articolazioni temporo-mandibolari o per una deglutizione francamente disfunzionale, si sono venute a trovare, nella loro incredulità, gravide, dopo che in passato avevano, senza risultati, cercato invano una gravidanza ricorrendo a farmaci e ormoni.
Tutte le pazienti presentavano valori ematici elevati di prolattina (da due a dieci volte il valore normale).
Il valore della prolattina si normalizzava inaspettatamente seguendo un ciclo di rieducazione del meccanismo deglutitorio.
Sugli effetti della prolattina, bisogna considerare che questa è molto importante, dopo il parto, poiché promuove la montata lattea e ostacola lo scoppio dei follicoli
ovarici generalmente impedendo che la donna possa iniziare una nuova gravidanza mentre sta allattando il neonato.
Una spiegazione accettabile può essere quella che la mancanza di stimolazione dei recettori palatini trigeminali causa una diminuzione della melatonina e, allo stesso tempo,
un aumento della prolattina che, come sappiamo, è in equilibrio con la melatonina. La riabilitazione della funzione deglutitoria, portando la lingua a stimolare i
recettori palatini, creerebbe le condizioni per un riequilibrio nella produzione di questi neuro-ormoni.

I casi
Abbiamo studiato 46 donne con alterazioni delle articolazioni temporo-mandibolari e deglutizione scorretta.
Alla anamnesi tutte riferivano difficoltà ad iniziare una gravidanza. Tutte erano state trattate, a volte per anni, con trattamenti ormonali, ma senza ottenere i risultati
desiderati, che invece si sono ottenuti insperatamente, durante due o tre mesi di rieducazione della deglutizione.
A questo punto ci siamo proposti di diffondere queste nostre osservazioni nella comunità scientifica.
Le tecniche utilizzate per la analisi dei valori serici di prolattina sono sfortunatamente varie e quindi i risultati non sono sempre comparabili.
Alcune pazienti riferivano di essere in cura farmacologica con assunzione di bromocriptina mesilato che, in alcuni casi, mostrava un miglioramento dei valori
serici della prolattina, ma non mostravano effetti sulla facilitazione di una gravidanza.
Il caso con il minor eccesso del valore della prolattina riportava come valore della prolattina prima della terapia miofunzionale:
52 ng/ml (valore normale: 3-29 Bayer Centaur)
dopo 75 giorni: 21 ng/ml.
Il caso con il maggior eccesso di prolattina riportava come livello sierico prima della terapia miofunzionale

mm: 0    4577 >mU/L                   valore normale 72/504
mm: 30  3101 >mU/L
dopo 90 giorni
mm: 0     449 mU/L
mm: 30  389 mU/L
Mentre studiavamo gli effetti della terapia miofunzionale sui valori sierici della prolattina, abbiamo cominciato a valutare la presenza di cisti ovariche. Si è potuto
osservare una loro riduzione durante la terapia miofunzionale e, per questa ragione, si è supposto lo stesso
meccanismo di miglioramento.
Discussione
I risultati ottenuti ci consentono di poter supporre una partecipazione delle alterazioni della deglutizione in alcuni problemi di fertilità. La stimolazione dei recettori
trigeminali palatini come mezzo di regolazione della produzione di prolattina sembra incontrovertibile. L’ammontare della diminuzione dei valori di prolattina è così
ampia e la risposta dell’organismo così standardizzata che ci costringe ad affrontare il problema anche se apparentemente “strano e sconosciuto”.

Conclusioni
I risultati della ricerca dovrebbero spingere il ginecologo- in presenza di difficoltà ad intraprendere una gravidanza non chiaramente spiegabili – ad inviare la paziente
alla osservazione di un terapista miofunzionale per la valutazione di una possibile alterazione della deglutizione.

Bibliografia

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         Fig. 1                                                                 Fig. 2

         Postura abituale del paziente                     Postura del paziente con lingua

                                                                                                  allo Spot

 

 

 

 

Fig. 3 Appoggio plantare in paziente con           Fig. 4 Appoggio plantare del paziente  

              postura scorretta della lingua                                 con la lingua allo spot

 

 

 

Fig. 5 Lingua allo spot

 

 

 

 

 

 

     Fig. 6                                                            Fig. 7

     Paziente alla prima visita                          Paziente dopo la prima fase della TMF

 

 

 

 

 

Fig. 8 Paziente durante la prima visita                  Fig. 9 Paziente con la lingua allo spot

           (Piedi evidentemente cavi)               (normalizzazione della forma dell’appoggio)

 

 

 

 

         Fig. 10

        

Iconografia

Fig. 1  Postura abituale del paziente

Fig. 2  Postura dello stesso paziente con la lingua allo spot

Fig. 3  Postura plantare abituale

Fig. 4  Postura plantare del paziente con lingua allo spot

Fig. 5  Spot linguale

Fig. 6  Postura del paziente alla prima visita

Fig. 7  Postura del paziente dopo la prima fase di rieducazione con la Terapia

           Miofunzionale

Fig. 8  Appoggio plantare del paziente con piede cavo durante la prima visita

Fig. 9  Appoggio plantare dello stesso paziente con la lingua allo spot

Fig. 10 Spinta dei muscoli buccinatori durante l’atto deglutitorio scorretto

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 
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