Categoria: Articoli

A new contribution to the knowledge of Adolescent Idiopathic Scoliosis (AIS)

Antonio Ferrante¹, Alberto Ferrante², Claudia Ferrante³

^{1 Medico Chirurgo, Spec. in Odontostomatologia, prof. Master in Posturologia clinica Univ. Pisa, Federico II Napoli 2 Medico Chirurgo, spec. in Medicina fisica e riabilitativa , 3 Fisioterapista}

Keywords:

Scoliosis, Melatonin, Serotonin, Pineal gland, Trigeminus nerve, Incorrect swallow.

Abstract
Introduction. The problem of idiopathic scoliosis is extremely complex and evaluated in different and discordant ways by the various specialists. All authors agree on one thing: the aethiology of adolescent idiopathic scoliosis still now, after many years of research and studies, is unknown! [1] Theories on AIS’s aethiology have included mechanical, metabolic, hormonal, neuromuscular, growth, and genetic abnormalities. Amongst these, some factors may be epiphenomena rather than the cause itself. [1] Objective. Our research started from completely different bases, compared to specialized orthopedic studies, but perhaps, the possibility of looking for an explanation starting from a “clean slate”, without any preconception, it allowed us to bring a partly new vision, based on our knowledge and skills, different from orthopedic ones. we wanted to show that many scoliosis find their origin in swallowing dysfunction. Methods. Our work was based on the use of devices suitable for measuring orofacial muscles (Myometer), muscle tone (surface electromyography), urinalysis to evaluate the catabolites of neuromediators and hormones produced. The results help to understand the mechanisms through which Scoliosis is created and worsened and indicate a way for its control and often its improvement. WORKING GROUP: N = 40 subjects aged 18-25 years not suffering from diseases of the spine, submitted to postural basic examination and electromyography at rest.

Rescreened with the same parameters after placement of the tongue at the level of the spot Palatine (emergence of the nasal-palatine nerve)

CONTROL GROUP: The same 40 patients constituted the control group, examined after the underlying condition, with different positioning of the tongue (contact with the lower incisors).

The control group has positioned the tongue in different position.

Results study 1 All the subjects, who present muscular imbalances and hypertones at the first examination, rebalanced the values of the various muscles tested (oral, dorsal and paravertebral muscles) as soon as the tongue was placed in contact with the palatine receptors. The positioning of the tongue in different places did not give similar results. Discussion From the analysis of the tests, the tongue shows to have a noticeable effect on the overall posture. This effect is mediated by the change and the rebalancing of the muscular tone through a better functional relationship between the various muscular chains.

Results study 2 The analysis of the values of 5hydroxydolacetic acid, catabolite of serotonin in the urine of 24 hours, allowed to highlight a greater production of serotonin with the exercises of positioning the tongue in contact with the spot. Discussion Studies are confirmed that serotonin deficiency is implicated in the appearance of juvenile idiopathic scoliosis.

Introduction

Many researchers have recognized a multiplicity of ethiological causes [2] giving importance, based on their cultural background, to the visual system, the vestibular system, occlusion, neuromuscular or developmental problems, endocrine disorders, genetic.

The role of serotonin and melatonin in scoliosis is controversial. [3,4,5,6,7,8,9]. In fact, specific receptors for these substances have been found along the entire spinal column. However, no one has analyzed other elements correlated with the alterations of these two substances.

We leave out the general and biochemical mechanisms related to melatonin. Let’s just remember that Melatonin and Serotonin are produced by the pineal gland. Serotonin is produced during the day, Melatonin at night, in the dark and in sleep.

The initial studies of the relationships between the pineal gland is mainly due to the research of Machida and others who created scoliosis in chickens through the ablation of the pineal gland. [10, 11].

Being a gnathologist and orthodontist and having been interested in the rehabilitation of orofacial muscles and swallowing in my treatments for thirty years, I soon realized changes in posture obtained “involuntarily” in patients who practiced myofunctional therapy as a support and prologue to specific oral treatments. (fig.1,2)

Fig 1 Patient before MFT Fig 2 After MFT

For many years I searched for an explanation for what I saw very often: patients improved in orofacial muscular balance, but also, almost always, in postural attitudes and scoliosis [12] during the swallow rehabilitation.

However I could find no explanation. Then, I happened to read a research conducted in various animal species by Halata and Baumann [13], who had discovered the presence, at the emergence of the naso-palatine nerve (II trigeminal branch), of the five exteroceptors most present in the human body.

At this point I must explain that the naso-palatine hole (fig.3,4) (defined Spot in Myofunctional therapy) is considered the point of support of the tongue on the palate during

Fig 3 Palatine hole Fig 4 Nose-palatine Nerve

physiological swallowing. In subjects presenting an incorrect swallow, stimulation of the aforementioned receptors is almost always decreased or lacking. Many are the causes of alterations in swallowing mechanics. [14] The numerically most important reason is feeding with artificial methods. In breastfeeding the newborn unconsciously learns to swallow with the pressure of the tongue against the palate, compressing the nipple to obtain the squeezing. In bottle feeding, the newborn is forced by the teat to a low tongue position and learns to use only the lingual muscles with a horizontal function, losing the ability to lift the tip of the tongue in contact with the palate. In this case the tongue will become inefficient for swallowing and will be replaced by the buccinator muscles. These are able to help swallowing, but cause problems both on the structure of the jaws and in even distant areas. Other causes are given by birth compressions of the hypoglossal nerve during natural childbirth and anatomical problems such as a very short frenulum and ankylotic tongue. If stimulation of the palatine receptors in the dysfunctional patient can only be impeded or diminished, in the patient with ankyloglossia it is completely prevented. I remember that the anatomical alterations of the tongue are genetic and often the patient with ankylotic tongue presents scoliosis [15], but no one has referred to this type of genetics.

About 70% of the cases of patients with scoliosis that belong to my office have alterations in swallowing accompanied by malocclusions and associated muscle imbalances. It is often possible, by measuring the masseters, to understand what is the alteration of tone in the spine and the type of curve that we can find.

For many years we have tried to explain the relationship between swallowing and postural alterations, but only the discovery of the naso-palatine receptors has given an impetus to our research. Being a teacher in many Masters in Posturology I was able to assign theses on topics that are not part of the dentist’s cultural background and expand my knowledge on mouth-brain relationships.

The first thing observed was clear. If the attitude and the curves of the spine improved, it was evident to me that the tone of paravertebral and of the trunk musculature was balancing. Lacking research on the subject, I managed to get my son, graduating in Medicine, assigned a thesis on changes in the tone of the paravertebral muscles and trunk by varying the position of the tongue. [16]

Study design 1

Materials and methodologies

In our research we used Electromyograph Myo-tronics Inc. to measure the stomatognathic and trunk muscles, Myometer, to evaluate the function of the tongue and masseter muscles, Black light lamp and Fluorescein in sepigel 1% to evaluate the lingual dynamics during the swallowing act.

40 subjects were tested, all in good health, aged between 18 and 25 years, both genders, with the only common factor of the presence of an incorrect swallowing and an altered tongue posture evaluated through the use of Fluorescein sepigel 1 %. The examination allowed to evaluate the correctness of the tongue movement during the swallowing act detecting the presence of Fluorescein (visible in the mouth through the Wood’s lamp). Once the fluorescein is applied on the lingual apex and on the upper edges of the zone corresponding to the premolars and the spontaneous swallowing of the patient is done, the areas where the Fluorescein appear are detected. In a physiological environment three small round areas are found on the tongue and on the palate, only on the palatine Spot and in the lateral region of the palate at the level of the premolars. In patients with dysfunction of the swallowing coloured streaks can be found on the tongue and colour deposited in places where the tongue touches the oral structures, that is, between the teeth, against the teeth or even on the inner side of the cheeks. Subjects with a short frenulum, spinal disorders or muscular diseases of any kind were excluded. Three evaluations were carried out: the first one with the tongue in habitual wrong position, the second with the tongue resting on the palate at the level of emergence of naso-palatine nerve, and the third positioning the tongue in a different way (against the lower incisors) assessing through the electromyography any potential changes.

In particular, the use of the surface electromyography for this purpose is recognized by the work of many experts of the spinal column and the scoliotic pathologies [19,20,21,22].

WORKING GROUP: N = 40 subjects aged 18-25 years not suffering from diseases of the spine, submitted to postural basic examination and electromyography at rest.

Rescreened with the same parameters after placement of the tongue at the level of the spot Palatine (emergence of the nasal-palatine nerve)

CONTROL GROUP: The same 40 patients constituted the control group, examined after the underlying condition, with different positioning of the tongue (contact with the lower incisors).

Results

Electromyography

Using a surface electromyography it has been evaluated the activity in rest conditions of certain head and trunk muscles and their modifications following the repositioning of the tongue on the palatine spot. A control test was then carried out assessing the muscular activity by placing the tongue against the lower incisors.

Four pairs of muscles were evaluated:

Masseter, Sternocleidomastoid, trapezius and paraspinal muscles at the level of the third lumbar vertebra.

The recordings were made with patients in a sitting position and without that they were been made aware of what was expected by the outcome of the examination.

Below the reference values for each muscle and the standard deviations that allow defining the degree of activity:

Reference Range Standard deviation

Masseter 1.87 microVolts 1.46

Sternocleidomastoid 1.98 microVolts 1.75

Trapeiius 2.78 microVolts 3.03

Paraspinal L3 1.41 microVolts 1.62

Legenda

LMM – Left masseter muscle

LSC – Left sternocleidomastoid muscle

RSC – Right sternocleidomastoid muscle

RMM – Right masseter muscle

LTP – Left trapezius muscle

LPS – Left paraspinal muscle

RPS – Right paraspinal muscle

MTP – Right trapezius muscle

All the subjects, who present muscular imbalances and hypertones at the first examination, rebalanced the values of the various muscles tested (oral, dorsal and paravertebral muscles) as soon as the tongue was placed in contact with the palatine receptors, denoting an effect of an exquisitely neurological nature involving of the cerebellum which, we recall, receives trigeminal information in the paramedian part and lingual information in the cerebellar worm.

Results

The result of the example (fig. 5,6) is similar to that obtained in the other 39 subjects with minimal variations between the individual muscles. The positioning of the tip of the tongue in contact with the palatine receptors showed a clear and immediate effect in almost all the tested patients.

Fig 5 EMG with Tongue in habitual position

Fig. 6 EMG with Tongue to the Spot

Discussion
From the analysis of the tests, the tongue shows to have a noticeable effect on the overall posture. This effect is mediated by the change and the rebalancing of the muscular tone through a better functional relationship between the various muscular chains. From the tests it clearly appears an improvement in most of tested subjects. The cases that on the other hand showed a worsening or have improved much less than the others by placing the tongue on the Spot denoted a behavior similar to the presence of a short frenulum. The explanation is to be found in the stretching of the lingual muscles in an attempt to lighten the tongue against the palate in the presence of an anatomical impediment.

Conclusions

Research shows that the role of lingual posture and swallowing in people with muscle tension and pain problems cannot be overlooked. A careful analysis of these elements can help in interventions aimed at restoring the well-being of the patient with serious muscle tension otherwise inexplicable such as patients with fibromyalgia, in which knowledge of the damage created by the alteration in swallowing could help to understand the unexplainable symptoms from a physiatric or rheumatological point of view.

Study design 2

Another element was clear to me: if, as Machida et al. stated, adolescent idiopathic scoliosis was due to a deficiency of Melatonin and Serotonin, it could mean that, my patients that improved scoliotic curves during myofunctional treatment, perhaps had defects in the production of these neuromediators and that stimulation of the palatine receptors was able to normalize their production.

To validate this supposition, we carried out two studies by measuring the excretion of 5 hydroxy-indolacetic acid, which is a serotonin catabolite, in the urine during 24 hours.

The research group consisted of sixteen subjects between eight and sixteen years of both sexes (sixteen males and ten females). Ten subjects made up the control group. All presented with scoliosis and alterations in the swallowing mechanism. Subjects in the active group performed three-minute spot tongue placements, three times a day for thirty days.

Results

Working group

– in the male subjects 80,00% increased the serotonin concentration;

– in the female subjects 67,00% increased the serotonin concentration;

Control group

– in the male subjects 29% increased the concentration of serotonin;

– in the female subjects 47% increased the serotonin concentration;

– in the whole sample examined 40% increased their serotonin concentration;

In 70% of scoliotic subjects, low serotonin values improved with palatine stimulation performed for three minutes three times a day. But already the stimulation of the palate for five minutes once a day was able to improve the excretion of this serotonin catabolite. [17, 18] (tab.1,2 ).

Tab. 1 Concentration in micrograms/24 hours of the initial and final serotonin in the male subjects of the study group. Blue histograms represent the first collection while red histograms indicate the second collection.

Tab. 2 Concentration in micrograms/24 hours of the initial and final serotonin in the female subjects of the study group. Blue histograms represent the first collection while red histograms indicate the second collection.

The average of increase in subjects with AIS went from 119.88 to 128.56, This data makes us think a lot about the possibility that this Myofunctional Therapy, implemented to restore the correct lingual function, can participate in the regulation of serotonin and muscle rebalancing in subjects with scoliosis.

Changes in the control group were not significant (tab. 3)

Tab.3 The non-significant changes in concentration in the control group

Conclusion

The analysis of the results that emerged from the studies leads to a single conclusion: probably the appearance and development of idiopathic scoliosis depend more on the muscular imbalance, caused by impaired swallowing, which also affects the spine, than on the lack of melatonin which reflects the poor stimulation of the palatine receptors. The fact that, however, even in the presence of a normal serotonin value, an improvement in its production is obtained by stimulating the palate, tells us that swallowing plays a role in both the onset of scoliosis and its healing.

Bibliography

1 Cheung Kenneth MC, Wang T,Qiu G X, Luk Keith D K: Recent advances in the aetiology of adolescent idiopathic scoliosis, Int Orthop 2008 Dec;32(6):729-

34.doi:1007/s00264-007-0393-y.Epub 2007 Jun 16

2 Girardo M, Bettini N, Dema e, Cervellati S,: The role of melatonin in the pathogenesis of adolescent idiopathic scoliosis (AIS) Eur Spine J. 2011 May;

20(Suppl 1): 68–74.

3 Bagnall KM, Raso VJ, Hill DL, Moreau M, Mahood JK, Jiang H, Russell G, Bering M, Buzzell GR. Melatonin levels in idiopathic scoliosis. 1997;21:1974– 1978. doi: 10.1097/00007632-199609010-00006.

4 Bagnall KM, Raso VJ, Hill DL, Moreau M, Mahood JK, Jiang H, Russell G, Bering M, Buzzell GR. Melatonin levels in idiopathic scoliosis. Diurnal and nocturnal serum melatonin levels in girls with adolescent idiopathic scoliosis. 1996;21:1974–1978. doi: 10.1097/00007632-199609010-00006.

5 Fagan AB, Kennaway DJ, Sutherland AD. Total 24-hour melatonin secretion in adolescent idiopathic scoliosis: a case–control study. 1998;23(1):41–46. doi: 10.1097/00007632-199801010-00009.

6 Hilibrand AS, Blakemore LC, Loder RT, Greenfield ML, Farley FA, Hensinger RN, Hariharan M. The role of melatonin in the pathogenesis of adolescent idiopathic scoliosis. 1996;21:1140–1146. doi: 10.1097/00007632-199605150-00004.

7 Machida M, Dubousset J, Imamura Y, Miyashita Y, Yamada T, Kimura J. Melatonin: a possible role in pathogenesis of adolescent idiopathic scoliosis. 1996;21:1147–1152. doi: 10.1097/00007632-199605150-00005

8 Machida M, Murai H, Miyashita Y, Dubousset J, Yamada T, Kimura J. Pathogenesis of idiopathic scoliosis. 1999;24:1985–1989. doi: 10.1097/00007632- 199910010-00004.

9 Machida M. Causes of idiopathic scoliosis. 1999;24:2576–2583. doi: 10.1097/00007632-199912150-00004

10 Machida M, Dubousset J, Imamura Y, Iwaya T, Yamada T, Kimura J. Role of melatonin deficiency in the development of scoliosis in pinealectomised chickens. J Bone Joint Surg (Br) 1995;77-B:134–138.

11 Machida M, Dubousset J, Imamura Y, Iwaya T, Yamada T, Kimura J. An experimental study in chickens for the pathogenesis of idiopathic scoliosis. 1993;18:1609–1615. doi: 10.1097/00007632-199309000-00007.

12 Ferrante A, Reed-Knight E, Bello A, Comentale P. Variazioni posturali conseguenti a cambiamento della posizione linguale ed a trattamento mio

funzionale; Ortognatodonzia italiana, vol. 11, 3 -2002

13 Halata Z., Baumann K.I.: “Sensory nerve endings in the hard palate and papilla incisiva of the rhesus monkey”; Anatomy and Embriology, vol.199, iss.5, pp

427-437,1999

14 Ferrante A, Terapia miofunzionale, dalla deglutizione atipica ai problemi posturali”, Futura Publ. Society, 1997

15 Ferrante A. Frenulo linguale corto. Centro Terapia miofunzionale.10/2017

16 Ferrante Alberto. Modificazioni posturali secondarie alla variazione di funzione di alcuni muscoli del capo e del collo. Seconda Università di Napoli. Anno

acc. 2005/2006

17 Locati F. Fedeli R. Correlazione tra deglutizione scorretta, secrezione di serotonina e scoliosi in età evolutiva. Università La Sapienza, Roma, anno acc.

2008/2009.

18 Tamburro S., Severino A., Nastro S.,Valutazione dei valori urinari di serotonina in ragazzi scoliotici, prima e dopo tre mesi di rieducazione della

deglutizione. Università Sapienza, Roma, anno acc. 2009/2010.

19 Avikainen VJ, Rezasoltani A, Kauhanen HA,:”Asymmetry of paraspinal EMG-time characteristics in idiopathic scoliosis”. J Spinal Disord. 1999

Feb;12(1):61-7.

20 Cheung J, Halbertsma JP, Veldhuizen AG, Sluiter WJ, Mauritz NM, Cool JC, Van Horn JR,: “A preliminary study on electromyographic analysis

paraspinal musculature in idiopathic scoliosis”. Eur Spine J. 2005 Mar;14(2):130-7. Epub 2004 Sep 11.

21 Gaudreault N, Arsenault AB, Lariviere C, De Serres SJ, Rivard CH: “Assessment of the paraspinal muscles of subjects presenting an idiopathic scoliosis: an

EMG pilot study”.BMC Musculoskelet. Disord. 2005 Mar 10;6:14.

22 Grassme R,Arnold D, Anders Ch, van Dijk JP, Stegeman DF, Linss W, Bradl I, Shumann NP, Sholle HCh: “Improved evaluation of back muscle SEMG

characteristics by modelling”. Pathophysiology. 2005 Dec;12(4):307-12. Epub 2005 Oct 25.

Dott. Antonio Ferrante

I° traversa Luigi Angrisani, 23

84014 Nocera Inferiore – Sa, Italia

e-mail dott.antonioferrante@gmail.com

The importance of proper trigeminal information in cases of difficulties to become pregnant

Giorn. It. Ost. Gin. Vol. XXXVIII , n.3

Maggio-Giugno, 2016

The importance of proper trigeminal information in cases of difficulties to become pregnant

L’importanza della corretta informazione trigeminale in casi di difficoltà ad iniziare una gravidanza

Antonio Ferrante¹, Claudia Ferrante²

1 Adjunct professor in the Master “Clinic Posturology” University of Pisa, University “ Federico II” of NeaplesCoordinator Master “Myofunctional Therapy in Posturology” , University “Sapienza” of Rome,2 Physical therapist, Myofunctional Therapist

Abstract:

The present multiple Case Report aims at constructing a new hypothesis on the difficulty to get pregnant as a potential neurological problem due to a wrong swallow. The correct swallow stimulates trigeminal neuro-receptors of Naso-palatal nerve. This stimulation, through the intervention of Locus Coeruleus, produces serotonin and melatonin in the pineal gland. The reduced production of melatonin, caused by an alteration of swallowing, allows the prolactin’s increase with its negative effects on the outbreak of the ovarian follicles. The rehabilitation of swallowing clearly lowers the production of prolactin and normalizes the functionality of the ovaries allowing conception.

Key words:

Incorrect swallow, Trigeminus, Melatonin, Prolactin, Ovarian Follicles.

A new hypothesis to explain the mechanism that may be involved in the genesis of sleep bruxism (SB)

Articolo originale

Gazzetta Medica Italiana – Archivio per le Scienze Mediche 2021

September; 180(9):399-403

A new hypothesis to explain the mechanism that may be involved in the genesis of sleep bruxism (SB)

Dott. Antonio Ferrante

Docente Master ”Posturologia clinica” Univ. Pisa, Napoli

Autore di contatto: dott. Antonio Ferrante I trav. Luigi Angrisani, 23 84014 Nocera Inferiore (Sa) Italia e-mail dott.antonioferrante@gmail.com

Abstract

Objective: The present study aims at constructing a new hypothesis on bruxism’s potential neurological etiology. Bruxism is not regarded a parafunction or stress reaction but a non-physiological mechanism deployed by patients suffering from incorrect swallow and functional disorders of the trigeminal stimulation in order to support the memorizing of information during sleep and the attention span during the day. Methods: The study was conducted on 80 patients of both genders aged 20—34 years. All were suffering from impaired swallowing. The patients were randomized and clustered in two groups of each 40 persons. The first group’s patients (Group A) underwent myofunctional therapy according to Garliner (modified by Ferrante) for 3 months. Patients clustered in the second group were further divided into two groups of each 20 people. Twenty individuals (Group B1) did not receive any treatment and were simply monitored for bruxism; the remaining 20 patients (Group B2) used “Bite Strips” to reduce parafunctional activities. Inclusion criteria: Patients with night bruxism. Exclusion criteria: Patients with congenital or acquired craniofacial abnormalities, genetic syndromes, neurologic disorders, and psychiatric disorders. Patients taking medicines. Patients with short frenum or tongue tie. Results: in the first group, 34 patients (85% ) stopped bruxism in three months. Conclusion: The new hypothesis may be right.

Key words: bruxism, sleep, incorrect swallow, trigeminus, memory

VARIAZIONI POSTURALI CONSEGUENTI A CAMBIAMENTO DELLA POSIZIONE LINGUALE ED A TRATTAMENTO MIOFUNZIONALE

Dott. Antonio Ferrante, odontostomatologo, libero professionista
Dott. Estelle Reed-Knight, Bc. in Education, Consulente motivazionale
Dott. Antonio Bello, odontostomatologo, dirigente sanitario ASL Sa.1
Dott. Pasquale Comentale, odontoiatra libero professionista

Riassunto

Nel presente articolo viene illustrata la capacità della lingua di influenzare l’assetto spaziale dell’individuo visualizzata su strumenti di analisi posturale, quali lo scoliosometro ed il baropodometro. Si cerca inoltre di spiegare i motivi di tali cambiamenti e si mette in guardia l’ortodontista dall’intraprendere terapie che, pur tecnicamente corrette e rispettose della biomeccanica, manchino della dovuta attenzione per la patogenesi delle anomalie dento- scheletriche che ci si trova a trattare e, durante il trattamento, per lo spazio vitale linguale, indispensabile perché la lingua possa esplicare tutte le sue azioni che, alla luce delle ultime scoperte, non si limitano alle sole fonazione e deglutizione, ma vanno ben oltre, come nell’articolo si cerca di puntualizzare.

Che la lingua possa essere considerata uno dei muscoli principali dell’organismo è un concetto nuovo per la maggioranza dei medici, ed ancor più per gli odontoiatri che, non ostante abbiano continuamente avanti agli occhi una bocca aperta , nella quale la lingua fa bella mostra di sé, il più delle volte non la considerano che un ingombro, un intralcio al proprio lavoro, un ostacolo che impedisce di poter osservare liberamente i denti da valutare o da trattare.

La mancanza di attenzione a quello che succede di continuo nella cavità orale, a volte la mancanza di conoscenza dei meccanismi fisiologici di funzionamento dell’apparato stomatognatico nel suo complesso (ossa, denti, articolazioni temporo-mandibolari, muscoli) (5,15,16,23,27,29) sono alla base di questo paradossale fenomeno per il quale tutto l’apparato stomatognatico viene ridotto esclusivamente alla componente dentaria o osteo-dentaria.

Questo atteggiamento, e specialmente l’ignoranza, ai giorni nostri non sono più ammissibili, soprattutto in tempi in cui le controversie legali con i pazienti sono divenute ormai frequenti, almeno per quei medici che non hanno un occhio continuo all’aggiornamento professionale e che pensano che le cose apprese venti anni fa possano andare bene ancora oggi. Purtroppo non è così ed un bravo medico degli anni settanta è destinato ad essere un incompetente nel duemila ormai iniziato.

Tutto questo preambolo è stato fatto al solo scopo di mettere in risalto che la posizione della lingua è cambiata nella scala di ciò che è importante per la salute. E l’aumento di importanza agli occhi del professionista è stato determinato da un cambiamento di posizione fisica della lingua all’interno della cavità orale. In un osservatore superficiale, questa osservazione può determinare una risata, ma, a pensarci bene, rispetto a cinquanta anni fa, la postura linguale si è molto modificata, adeguandosi allo stile di vita moderno. Continuamente ci viene ripetuto dai nostri pazienti: “..ma cinquanta anni fa non c’erano tante malocclusioni “ e noi per anni abbiamo risposto che”… forse non c’era la cura che abbiamo oggi delle nostre bocche…”. La nostra risposta è in piccola parte giusta, ma in gran parte sbagliata ; cinquanta anni fa non c’era una metodica di allattamento artificiale così comune in ogni ambiente sociale. Già nel 1951 W.B. Straub, aveva riconosciuto l’allattamento con il biberon responsabile principale delle problematiche associate alla deglutizione scorretta (30,31). Ma addirittura risalgono agli inizi del novecento gli studi sulla importanza della muscolatura orale e periorale per il corretto sviluppo del massiccio facciale ed, ancor più importanti, quelli effettuati sulla postura linguale dal medico e dentista francese Pierre Robin, autore del libro “La glossoptose” (28), nel quale la postura linguale scorretta era messa in relazione, con uno studio per quei tempi eccezionale ed avveniristico, con patologie coinvolgenti l’intero organismo.

C’e da chiedersi come possa essere stato gettato nel dimenticatoio per quasi un secolo un patrimonio di rilievi e conoscenze così importante.

Quello che oggi quindi sbandieriamo ai quattro venti e con tanta energia non è niente di nuovo; oggi abbiamo soltanto, grazie alla tecnologia, la possibilità di provare tante asserzioni fondate, in precedenza, sull’intuito e sulla interpretazione di segni clinici.

Per capire bene il meccanismo attraverso il quale la postura linguale corretta ed un equilibrio ritrovato della muscolatura oro-facciale possano avere l’effetto sull’apparato stomato-gnatico, ma anche ricondurre il corpo ad una relazione spaziale ideale (2,6,7,), bisogna tenere presente i comportamenti delle strutture muscolari e le interazioni neuro-muscolari intercorrenti tra le varie regioni anatomiche dell’organismo.

Come ortopedici e fisiatri ben sanno, i nostri muscoli non si muovono come elementi singoli, ma si contraggono per schemi di funzionamento ben definiti, rispondenti al principio della attivazione-deattivazione, che contradistingue il rapporto tra agonisti ed antagonisti, sempre controllati con finezza dalle strutture specializzate encefaliche e cerebellari (10,35). I muscoli quindi si attivano in maniera prestabilita, con il coinvolgimento specifico di gruppi muscolari, collegati tra loro dalle fasce, e presentanti una similarità di tono. Queste corsie fasciali preferenziali che accomunano la funzione contrattile dei vari muscoli danno luogo alle cosiddette “catene muscolari”.(3)

Varie scuole hanno individuato diversi tipi di catena, ma la cosa interessante è che tutti sono concordi nel riconoscere la muscolatura coinvolta nella deglutizione come un elemento fondamentale di varie catene e punto di passaggio tra una catena muscolare e l’altra.

Si rende così evidente come una postura linguale scorretta possa avere influenza sulla statica dell’intero organismo fino ad influenzare l’appoggio plantare (1,18), con l’interessamento di tutte le strutture intermedie tra questi estremi. Oltre che con un meccanismo diretto, la lingua influisce sulla postura anche attraverso un meccanismo per così dire indiretto, mediato dalla posizione spaziale della mandibola, che risente dei danni causati dalla malfunzione muscolare a livello del palato e dell’occlusione in genere.(5,14,15,17,20 )

Nel nostro Centro per la ricerca in ambito miofunzionale, stiamo portando avanti vari studi, che permetteranno di considerare la lingua ancora più importante di quanto lo può essere ora, ed i risultati fin qui ottenuti sono sempre più incoraggianti.

Per la rapidità con cui si possono ottenere risultati apprezzabili dal punto di vista posturale, spesso più rapidi di quelli riscontrabili a livello orale e di carattere ortodontico, può essere preso in considerazione un meccanismo di riattivazione muscolare ed ancor più un miglioramento di tipo osteopatico.

Mentre per quanto riguarda il riguadagno di un equilibrio muscolare non c’è molto da chiarire, può essere opportuno spiegare il concetto di recupero osteopatico. Le conoscenze generali infatti, su che cosa sia l’Osteopatia e quali siano i suoi principi e meccanismi, sono argomenti in Italia ancora sconosciuti ai più, se non addirittura bollati come fisioterapia, chiropratica o peggio come ciarlataneria e forse “stregoneria”.

E’ opportuno pertanto spiegare, a chi ne è all’oscuro, le basi della scienza osteopatica.

L’osteopatia, come la intendiamo ai nostri giorni, è nata negli anni trenta per opera del dottor W.G. Sutherland, allievo diretto di A. T. Steel, colui che per primo aveva individuato il ruolo delle fasce muscolari nel funzionamento dell’organismo.(22,33,35)

Il dott. Sutherland, studiando l’anatomia di un cranio, si rese conto della presenza di smussature sui margini dell’osso temporale che presupponevano la possibilità di movimento. Da questa osservazione scaturirono studi e ricerche anche universitarie che hanno portato negli anni all’accertamento di movimenti ritmici del cranio nel numero di 10/14 al minuto, riscontrati anche in soggetti di età avanzata e denominati “Respirazione Cranica Primaria”(9,34), per indicarne la somiglianza e la primarietà temporale rispetto alla respirazione polmonare. Attualmente negli Stati Uniti vi sono ben diciotto università che rilasciano il diploma di laurea in Medicina Osteopatica e molti sono i paesi in cui le università formano medici osteopati.

Il ritmico espandersi e contrarsi della cavità cranica è responsabile del deflusso del liquido cefalorachidiano verso le guaine dei nervi più periferici ed è determinato, in primo luogo, dalla capacità contrattile dei dieci miliardi di cellule di nevroglia e dalla elasticità delle membrane meningee, specialmente della dura-madre. L’espansione, in ultima analisi, è la conseguenza della secrezione del liquido cefalorachidiano da parte ventricoli cerebrali; lo stiramento di recettori posti all’interno della sutura interparietale inibisce la produzione del liquor mentre l’elasticità della duramadre dà luogo alla contrazione cranica che si accompagna alla spremitura del liquor versi i nervi periferici e al suo riassorbimento da parte dei villi subaracnoidei.

Tutte le fasce dell’organismo possono essere considerate espansioni della duramadre a causa della continuità fisica ed embriologica esistente tra queste strutture; ciò rende conto dei problemi che si creano ogni qualvolta il meccanismo respiratorio cranico è perturbato.

La lingua è un elemento fondamentale per la promozione ed il mantenimento di questo movimento, il cui cessare o modificarsi ha un effetto sul funzionamento delle fasce muscolari dell’intero organismo. Il motivo di questa importanza è dovuto alla inserzione di un muscolo linguale, lo Stiloglosso, alla apofisi stiloide dell‘osso temporale, quindi sulla base cranica. La deglitizione corretta , quella cioè effettuata con attivazione dello Stiloglosso(7), imprime trazioni ritmiche alla base cranica promuovendone il movimento; la deglutizione scorretta, nella quale vengono attivati altri muscoli tra i quali importantissimi i Buccinatori ed il Genioglosso (24) , non è invece in grado di stimolare tale movimento o, addirittura, ne impedisce il normale espletamento.

Comunque, qualunque sia il meccanismo responsabile delle modificazioni, sono state osservate costantemente, salvo poche eccezioni, variazioni della statica posturale soprattutto nell’esame laterale, evidenziate chiaramente sullo scoliosometro.

Questo accade probabilmente perché le modificazioni della postura linguale determinate dal trattamento miofunzionale, determinano il cambiamento della posizione antero-posteriore della mandibola (15), che può essere considerata il nostro bilanciere organico, cioè quello strumento che determina il nostro assetto spaziale.

Il motivo per il quale le variazioni posturali in proiezione frontale sono meno frequenti è presto spiegato: la postura frontale, come quella in lateralità, è in parte determinata dalla posizione mandibolare. Nei pazienti che presentano deglutizione scorretta, la mancanza di sostegno del palato da parte della lingua e la pressione esercitata dalle guance durante l’atto deglutitorio, determinano una diminuzione del diametro trasverso palatino (7).( Quando quest’ultima si accompagna ad un morso crociato monolaterale, la posizione mandibolare è obbligata, per cui permane uno sbilanciamento nella tensione dei due masseteri e temporali in particolare, che provoca, attraverso il coinvolgimento di tutta una serie di muscoli funzionalmente correlati, il mantenimento dello squilibrio posturale . Nei casi in cui la rieducazione determina una correzione del morso (avviene in circa il dieci per cento dei casi), o quando viene ripristinata la correttezza del morso con mezzi ortodontici, vi è comunque il miglioramento auspicato. Lo stesso ripristino della norma posturale si ottiene quando la lingua non abbia determinato una ristrettezza anatomica del palato, ma soltanto lo squilibrio della muscolatura elevatrice della mandibola. Ultime ricerche condotte presso il reparto di Anatomia funzionale dell’Università di Amburgo (19) probabilmente hanno contribuito ad una spiegazione risolutiva di quello che ogni giorno riscontriamo nel nostro lavoro. Già durante la prima visita, posizionando la lingua allo spot, con grande costanza riscontriamo miglioramenti della postura globale (fig.1,2) e dell’appoggio plantare (fig. 3,4) con correzione di atteggiamenti francamente patologici a carico del rachide e dei piedi. Per anni abbiamo cercato una spiegazione a quello che vedevamo, chiedendoci come poteva il posizionamento della lingua allo spot (il punto neutro della postura linguale, situato tra la papilla interdentale e le rughe palatine(fig.5)) determinare un così repentino cambiamento in distretti corporei anche distanti. I colleghi tedeschi hanno trovato, senza darsi una spiegazione, la presenza di ben cinque tipi di esocettori (o esterocettori), cioè dei recettori usati dall’organismo per informare il sistema nervoso centrale sulle tensioni muscolari e quindi sui cambiamenti posturali, in grandissima quantità nel centimetro quadrato compreso proprio tra la papilla interincisiva e le rughe palatine, vale a dire proprio sullo spot linguale. E’ stata la spiegazione che attendevamo da tempo; finalmente c’è una prova che la lingua esercita una funzione di regolazione posturale indispensabile; ad ogni deglutizione infatti il paziente che ingoia correttamente riprogramma la funzione della muscolatura posturale stimolando con la pressione linguale la risposta nervosa, cosa che non avviene in presenza di una deglutizione scorretta, che non porta la lingua a contatto dello spot.

Gli effetti del cambiamento di funzione della lingua sono evidenziati in genere da miglioramenti delle curve rachidee, specialmente apprezzabili con il recupero della fisiologica lordosi cervicale che spesso risulta persa nei pazienti con atteggiamenti linguali scorretti, ma anche le altre curve fisiologiche subiscono un rimodellamento con diminuzione dell’iperlordosi lombare (fig.6,7) ed apertura e simmetrizzazione a livello delle spalle in special modo e con la scomparsa di atteggiamenti scoliotici, quando ,come accennato sopra, sono state eliminate le cause di squilibrio di masseteri e temporali determinate dalla presenza di un morso crociato.

A livello dell’appoggio plantare i cambiamenti più immediati sono costituiti da una diminuzione del carico sull’avampiede , quasi sempre presente nel paziente con deglutizione scorretta, soprattutto in presenza di un frenulo corto, e nel bilanciamento del carico tra i due piedi con un miglioramento del baricentro corporeo. Spesso si assiste alla scomparsa di un piede piatto di grado anche elevato e molto frequentemente alla scomparsa del piede cavo, questo addirittura evidente a volte durante la prima visita, al momento del posizionamento corretto della lingua.(fig.8-9)

Tutti questi cambiamenti dovrebbero essere di monito a quanti si interessano del trattamento dei problemi di appoggio del piede o dei vizi della statica della colonna, per evitare il trattamento di casi che trovano la propria genesi nella disfunzione orofacciale e che, trattati in maniera tradizionale, a mezzo di plantari o di busti, verrebbero soltanto ostacolati nella guarigione, contribuendo a rendere un difetto inizialmente funzionale, alla fine organico.

Dovrebbero essere un avvertimento, d’altra parte, per quanti si interessano di ortodonzia, a non limitare il proprio intervento alle strutture osteo-dentarie, ma anzi uno stimolo a controllare in una maniera più completa i rapporti di causa-effetto determinati dalla malfunzione muscolare oro-facciale sia per quanto riguarda la genesi della patologia ortodontica che per quella di carattere apparentemente ortopedico o fisiatrico; questo al fine di non rendersi responsabili, stabilizzando una occlusione non desiderata dalla muscolatura del soggetto in cura, della permanenza di una disfunzione posturale altrimenti facilmente recuperabile. Oltre tutto, rieducando la muscolatura prima di un trattamento ortodontico, ricaveranno molteplici soddisfazioni per la velocizzazione naturale del trattamento stesso, per la minore necessità di contenzione, per il minore rischio di riassorbimenti radicolari. Basta pensare alla maggior facilità di espansione palatina che si potrà realizzare quando meccanismo ortodontico e muscolatura lavoreranno nella stessa direzione (ricordiamo che la ristrettezza del palato è determinata in primo luogo dalla pressione esercitata dai m. buccinatori durante la deglutizione, pressione che deve essere vinta dall’apparecchio perché possa esercitare la sua funzione e che per questo necessita di applicazioni di forze di gran lunga maggiori di quelle utilizzabili quando le guance, durante la deglutizione sono immobili, e quando la lingua esercita il suo fisiologico movimento comprimendosi contro il palato.(fig.10)

E’ auspicabile quindi che in ogni studio ortodontico possa essere presente l’attrezzatura minima per un controllo posturale e della dinamica deglutitoria per ottimizzare al massimo le possibilità di guarigione del paziente.

Materiali e metodi

Nel presente lavoro sono stati analizzati 415 pazienti di età comprese tra i 6 ed i 61 anni, venuti alla nostra osservazione per patologie legate all’apparato stomatognatico ( in primo luogo pazienti ortodontici 53 %, ma anche pazienti parodontopatici 12 %, pazienti gnatologici 22 %, pazienti con problematiche respiratorie inviatici da colleghi Otorino e Pediatri (pazienti nei quali, con l’esclusione di un caso, abbiamo sempre riscontrato una deglutizione scorretta alla base del problema respiratorio e dei correlati problemi di carattere ortodontico) 11% ; un altro gruppo di pazienti si sono rivolti a noi per problematiche esclusivamente posturali (dolori nei vari distretti vertebrali, recidive di ernie discali, cefalee e cervicalgie muscolo-tensive) 2%.

Tutti i pazienti sono stati valutati sulla pedana stabilometrica ( baropodometro elettronico Physical Support Italia) e sullo scoliosometro (analizzatore posturale Kinesport) nelle condizioni di base e posizionando la lingua allo Spot.

Nessuno dei pazienti è stato informato di ciò che si voleva verificare, ed il risultato delle nostre osservazioni è stato discusso con il paziente o con i genitori soltanto dopo la raccolta di tutta la documentazione.

Si è preferito non fare assolutamente muovere il paziente dalla sua posizione iniziale (anche sapendo che farlo deambulare dopo il posizionamento linguale allo spot avrebbe ottenuto un decondizionamento neuro-posturale maggiore ) perché non volevamo che si potesse obiettare che le nostre valutazioni erano alterate dal riposizionamento del paziente sullo strumento di controllo e che i nostri miglioramenti erano soltanto legati al caso. Si è infine affidato ad una persona differente dall’operatore della analisi il compito di indicare al paziente il punto del palato in cui posizionare la lingua.

Si è analizzato anche un gruppo di controllo composto da 22 persone con deglutizione corretta ed assenza di evidenti anomalie occlusali. Sarebbe stato auspicabile un gruppo di controllo di maggiore entità numerica, ma è risultato oltremodo difficile reperire persone con deglutizione non alterata.

Risultati

Analizzeremo per primi i risultati ottenuti sul baropodometro

I pazienti esaminati erano accomunati dal presentare una deglutizione scorretta. Nel presente lavoro non abbiamo ritenuto di distinguere gli otto tipi di deglutizione riconosciuti dal prof. Daniel Garliner pur avendo evidenziato piccole differenze tra i vari tipi, probabilmente valutati in una prossima ricerca.

Per le valutazioni sul baropodometro sono stati presi in considerazione:

– La distribuzione del carico tra avampiede e retropiede (in percentuale)

– La superficie dell’appoggio plantare espressa (in cm. quadrati)

– La distribuzione del carico tra piede destro e sinistro (in chilogrammi e percentualmente)

Per quanto riguarda il rapporto di carico tra avampiede e retropiede, che dovrebbe nell’ideale essere di 40% anteriormente e 60% posteriormente, abbiamo considerato normali valori compresi tra il 57 e 63 % per il carico sul retropiede. Si è riscontrato che soltanto il 10,1 % presentava inizialmente un rapporto corretto, pur essendo presenti comunque piccole variazioni tra piede destro e sinistro.

Posizionando la lingua allo spot si sono ottenuti i seguenti risultati:

Rapporto a/r (avampiede-retropiede)

– Peggioramento in121 pazienti, pari al 29,1%

– Valori invariati in 107 pazienti, pari al 25,8 %

– Miglioramento in 187 pazienti 45,1 %

Superficie di appoggio piede destro/piede sinistro

– Peggioramento in 111 pazienti, pari al 26,7 %

– Valori invariati in 72 pazienti, pari al 17,3 %

– Miglioramento in 233 pazienti, pari al 56 %

Distribuzione del carico tra piede destro e sinistro

– Peggioramento in 60 pazienti, pari al 14,4 %

– Valori invariati in 84 pazienti, pari al 20,2 %

– Miglioramento in 271 pazienti, pari al 65,4 %

Nel gruppo di controllo, essendo la lingua già allo spot alla prima misurazione, abbiamo valutato solo i valori di base. Essi sono risultati abbastanza vicini alla norma, riscontrandosi, per quanto riguarda il rapporto a/r valori alterati, compresi comunque entro lo scarto di 5 punti percentuali (per il retropiede un carico tra il 55 e 65% ) in 6 pazienti; anche la differenza di superficie di appoggio è risultata abbastanza omogenea, con variazioni di misura non superiore al 3 %. Il peso corporeo era infine distribuito adeguatamente e la differenza non superava il 2% (49% su un piede, 51 sull’altro).

Sullo scoliosometro le variazioni sono state oltremodo evidenti.

I pazienti del gruppo controllo sia in visione frontale che laterale hanno presentato un atteggiamento posturale corretto. Nell’esame laterale i punti di repere erano allineati in 17 pazienti, mentre nei 5 rimanenti si riscontrava una distanza del trago dalla verticale di Barrè non superiore ai due centimetri con un leggero avanzamento del capo in due soggetti dovuto alla necessità di correzione con lenti, operata la quale vi era un recupero della verticalità.

Nell’esame frontale i pazienti presentavano allineamento della colonna e del livello delle spalle ad eccezione di un soggetto in permuta dentaria con mancanza degli elementi dentari 85-84 non ancora sostituiti dai permanenti.

I 415 pazienti oggetto della ricerca, analizzati con la solita metodica del test in atteggiamento naturale seguito da quello con la lingua allo spot, all’analisi laterale hanno mostrato posizioni al di fuori della verticale di Barrè in 351 casi (329 erano in avanti rispetto alla verticale, 22 in dietro). All’esame frontale 324 presentavano spalle non allineate orizzontalmente e, alla visione riflessa dallo specchio posto superiormente allo scoliosometro, 263 mostravano rotazioni sull’asse della colonna e 254 atteggiamento delle spalle in chiusura (spalle ruotate in avanti). Inoltre 311 soggetti presentavano uno spostamento latero-laterale del busto con spostamento del capo rispetto alla verticale. Soltanto 6 pazienti mostravano una evidente deviazione laterale del bacino rispetto alla norma.

Posizionando la lingua allo spot si sono ottenuti i seguenti risultati:

Sul piano sagittale

– Peggioramento (allontanamento dalla verticale) in 12 casi, il 2,9% , 10 dei quali presentavano un frenulo linguale corto.

– Nessuna variazione in 44 casi, pari al 10,6%

– Miglioramento in 359 pazienti, cioè l’ 86,5%, 169 dei quali avevano un recupero totale della verticalità.

Sul piano frontale

– Peggioramento in 2 casi , pari allo 0,5 %

– Nessuna variazione in 89 casi, pari al 21,4 %

– Miglioramento in 324 soggetti, cioè nel 78,5 %, dei quali 112 recuperavano totalmente.

Conclusioni

Dalle misurazioni effettuate risulta evidente l’influenza della postura linguale nella determinazione dell’assetto spaziale corporeo. Una postura linguale bassa si è mostrata causa costante di atteggiamenti posturali scorretti sia alla valutazione sullo scoliosometro che sul baropodometro. La maggior parte dei pazienti analizzati hanno mostrato un atteggiamento anteriorizzato di tutto il corpo, ed hanno evidenziato un raddrizzamento sulla verticale di Barrè con miglioramenti fino al recupero completo della verticalità già durante la prima visita, con il puntamento della lingua allo spot. Ancora più evidente è stato il miglioramento dopo i primi mesi di rieducazione miofunzionale. Un riscontro pressocchè costante è stato quello di una normalizzazione delle curve corporee con diminuzione della iperlordosi lombare che è altrimenti estremamente frequente.

All’analisi sul baropodometro, al riposizionamento linguale è immediatamente seguito un miglioramento del carico sui piedi con spostamento del baricentro corporeo e molto spesso con cambiamenti eclatanti della superficie di appoggio che è risultata più uniforme. A volte c’è stato un cambiamento istantaneo da piedi cavi a piedi normali (ciò è estremamente importante per il fatto che tanti pazienti, se visitati da un ortopedico non accurato, potrebbero venir trattati con plantari che avrebbero la capacità di impedire un eventuale miglioramento spontaneo dell’appoggio, costringendo il piede a permanere nel suo difetto. Per quanto riguarda il piede piatto i miglioramenti, con ritorno ad un aspetto fisiologico sono abbastanza costanti, ma più lenti, ottenendosi miglioramenti evidenti solo dopo qualche mese di terapia, probabilmente perché legati ad un aumento di tono generale della muscolatura responsabile del mantenimento delle arcate plantari, aumento di tono che richiede un certo lasso di tempo per instaurarsi.

Un caso un po’ a parte è costituito dai pazienti con frenulo corto: in questi spesso il posizionamento della lingua allo spot risulta difficoltoso e, comunque, avviene con uno sforzo muscolare che si riflette, soprattutto sul baropodometro, su atteggiamenti podalici non sempre prevedibili. In questi pazienti si torna alla norma dopo la frenulotomia; addirittura potrebbe in alcuni casi essere proprio l’esame baropodometrico a valutare se il paziente deve necessariamente essere sottoposto alla incisione del frenulo o ci si può invece affidare alla fisioterapia per ottenerne l’allungamento e la diminuzione della tensione.

Da quanto sopra esposto risulta chiara l’importanza di un approccio globale al paziente ortodontico per poter minimizzare il rischio che patologie che possono trovare una causa nella disfunzione della muscolatura oro-facciale o nella malocclusione vengano trattate da altri specialisti con esiti incerti e non lavorando sulla causa , ma sugli effetti del problema.

BIBLIOGRAFIA

1) BALERCIA L., BALERCIA P.,”Fisiopatologia della deglutizione. Relazioni tra

occlusione e postura”, Dentista mod. 1,57-83,1993

2) BONDI M., “Mioterapia orofacciale craniocervicale”, Masson ed., 1991

3) BOUSQUET L.;”Le catene muscolari”,vol.I, Marrapese ed. 1994

4) CASELLA G., CORTESI R., GHILARDI L., LAZZARI E.:”Approccio globale alla stabilità in Ortodonzia”,Convegno Naz. S.I.D.O. Firenze, 1990

5) COULY G.:” La lingua apparecchio naturale di ortopedia dento-facciale nel bene e

nel male”. Mondo ortodontico, vol.XIV,6/1989

6) FERRANTE A.,”La deglutizione atipica”, Il dentista Moderno., 2,227-239, 1995

7) FERRANTE A., “Terapia miofunzionale, dalla deglutizione atipica ai problemi

posturali”, Futura Publ. Society, 1997

8) FERRANTE A., REED-KNIGHT S.,”Myofunctional Therapy as an alternative or

support to Orthodontics”, I.A.P.N.O.R., 36-42, 1, 1996

9) FRYMANN V.M.,”Relation of disturbances of craniosacral mechanism to

symptomatology of the newborn: study of 1250 infants”, J. Am. Osteop. A. 65,1059-1075, 1966

10) GAGEY P.M., WEBER B.;” Posturologia”; Ed. Marrapese Roma,1997

11) GARLINER D., “Myofunctional Therapy”, W.B.Saunders Co., 1981

12) GARLINER D.: “Myofunctional Therapy in dental practice”;III° ed. Inst. For Myofunctional Therapy, Florida,1974

13) GARLINER D.:”Effects of unrecognized abnormal swallowing”; J. Can. Dent. Ass.,34,301-304, 1968

14) GATTI COLANGELO G., BARTOCCI FESTA F., POMANTE D., COLANGELO S.,”Valutazione clinico-radiografica dei rapporti tra dorso curvo e malocclusione”, Mondo Ortodontico, IV, 1990

15) GELB H., “Clinical management of Head, Neck, and TMJ Pain and Dysfunction”, IEA Inc. Publ.,1991

16) GRABER T.M.; “The “Three m’s”: Muscles, Malformation and Malocclusion”, Am. Jour. Orthod. 49, 418-450, 1963

17) GUAGLIO G., CATANI F.: “Influenza della deglutizione atipica sulla Cifo-scoliosi”, ICAK-E Meeting,Pisa, 4/1993

18) GUAGLIO G.:”La lingua e le sue disfunzioni in rapporto alla postura di profilo:

rapporto tra alterata postura e funzione linguale e distribuzione dei carichi

sui piedi”,Attualità dentale, n° 4-1998

19) HALATA Z., BAUMANN K.I.: “Sensory nerve endings in the hard palate and papilla incisiva of the rhesus monkey”; Anatomy and Embriology, vol.199, iss.5, pp 427-437,1999

20) HARVOLD E.P.:” The role of function in the etiology and treatment of malocclusion” Am. Jour. Orthod., 54, 883-897, 1968

21) JANSKEY Z., ZELNY A., “Investigation of the muscular forces exerted by the human tongue”, Dent. Abstr., 6:267, 1961

22) LAY E.M.;”The osteopathic management of temporo-mandibular joint disfunction. Clinical management of head, neck and TMJ pain disfunction: a multidisciplinary approach to diagnosis and treatment”, edited by Harold Gelb,D.D.S.,Philadelphia, W.B.Sauden Co. ,1985

23) LEAR C.S.C., MOORREES C..F.A.,”Bucco-lingual muscle force and dental arch form”, Am. J. Orthod. 1969

24) LEVRINI A.:”Deglutizione atipica e mioterapia funzionale”; Mondo Ortod., 3, 24- 48,1977

25) LOGEMANN J. A.,”Swallowing physiology and patho-physiology”,Otol. Clin.

N.Am.,21,4,1988

26) Mc.NAMARA J. A.:”Neuromuscolar and Skeletal adaptations to altered function in the oro-facial region”; Am. Jour. Orthod., 64, 578-606, 1973

27) PROFITT W. R.,”Muscle pressure and tooth position: A review of current research”, Aust. Orthod.,3:104, 1973

28) ROBIN P., “ La glossoptose”,G.Doin Ed. Paris, 1928

29) SMITH S.,”Muscular strenght correlated to jaw posture and the temporo-mandibular joint”, N. Y. State Dent. J., 44,278-285, 1978

30) STRAUB W. J., “The etiology of the perverted swallowing habit”,Am.J.

Orthod.,603-612, 1951

31) STRAUB W.J., “Malfunction of the tongue. Part I. The abnormal swallowing habit: Its cause, effects and results in relation to orthodontic treatment and speech therapy”, J. Am. Orthod., 46:6, 1960

32) SUBTELNY J. D.,”Malocclusion, orthodontic corrections and orofacial muscle

adaptation”, Angle Orthod.,40:170, 1970

33)SUTHERLAND W.,G.:”La sfera craniale”, Futura Publ. Soc.1998

34)UPLEDGER J.E., VREDEVOOGD J.D.; “Terapia cranio-sacrale”; Red ed.1996

35) ZANARDI M.; “Posturologia clinica osteopatica”, Ed. Marrapese, Roma,1998

IMPORTANZA DELLA SCELTA DI STRUMENTI DI ALLATTAMENTO CORRETTI PER IL MANTENIMENTO DELL’ALLATTAMENTO AL SENO

Dott. A. Ferrante, Odontostomatologo, Pres. International Myofunctional Association
Docente di Deglutologia – Master di Posturologia Univ. “La Sapienza” Roma
Dott. C. Montinaro , Primario Osp. Sarno; Docente di Storia della Pediatria, spec. Pediatria I,Univ. “La Sapienza”, Roma Dott. R. Silvestri, libero professionista, Ecografista

Riassunto

La letteratura mondiale ha sempre più enfatizzato il ruolo di tettarelle e succhietti nel determinare il passaggio rapido dall’allattamento al seno ad un allattamento completamente artificiale ogni qualvolta, per un qualsiasi motivo, sia necessario sostituire per breve tempo l’allattamento al seno o quando si debba integrare la poppata naturale con altra artificiale. Gli autori hanno per questo motivo voluto studiare, sia analizzando le proprietà meccaniche dei presidi utilizzati, sia ,con metodica ecografia, se l’allontanamento dall’allattamento al seno fosse comune a tutti i tipi di strumenti utilizzati o se invece le caratteristiche specifiche delle tettarelle e dei succhietti avessero un effetto determinante sul cambiamento di allattamento.

Si è potuto stabilire in maniera netta ed inconfutabile che fondamentali sono le caratteristiche degli strumenti utilizzati e che, scelti in base a conoscenze chiare della biomeccanica muscolare del meccanismo deglutitorio e quindi prescritti dal neonatologo o dal pediatra in base alla età del bambino ed ai suoi specifici bisogni, possono essere utilizzati minimizzando i rischi fino ad ora enfatizzati dalla letteratura.

Obiettivi

L’allattamento al seno è senza ombra di dubbio, con le dovute eccezioni, (malattie importanti della nutrice, rischio di passaggio di tossici dalla madre al figlio) l’unico metodo di allattamento condivisibile. Sempre più studi hanno messo in risalto tutta l’importanza del seno per lo sviluppo sia fisico ( apporto immunitario di anticorpi, qualità fisiche precipue del latte umano rispetto a quello di altre specie) che mentale (studi sul maggiore sviluppo dell’intelligenza negli allattati al seno) (14,9) e psicologico del bambino (effetto del contatto fisico madre-figlio e dello sguardo reciproco durante l’allattamento). Nessun medico consiglierebbe mai ad una mamma di cambiare il modo di allattare il figlio mettendo da parte il seno per sostituirlo con una bottiglia. Esistono tuttavia, come sappiamo, varie situazioni in cui l’attaccare il bambino al seno materno è sconsigliato; ragioni di tipo medico che impediscono alla mamma di poter allattare il proprio bambino e situazioni in cui la quantità del latte materno risulta insufficiente e ragioni di tipo per così dire sociale che impediscono alla mamma di poter offrire il proprio latte ad ogni poppata.

Ci siamo allora proposti di studiare l’effetto prodotto da tettarelle e succhietti sul meccanismo deglutitorio ed di conseguenza sulla permanenza dell’allattamento al seno. Ci siamo chiesti se il dimostrato (10,11,12), rapido passaggio dall’allattamento misto a quello esclusivamente artificiale fosse purtroppo incontrastabile e comune ad ogni presidio utilizzato o se esistessero tipi di tettarelle in grado di non alterare il meccanismo deglutitorio, che è alla base di questa scelta operata dal bambino. In questo abbiamo preso spunto da numerosi studi che sono comparsi sulla letteratura internazionale (16,20).

E’ opportuno quindi, prima di andare avanti, puntualizzare alcuni concetti fondamentali sulla deglutizione corretta – scorretta e sui danni causati dalla alterazione della deglutizione determinata in generale dall’utilizzo di tettarelle e succhietti.

La deglutizione è, insieme alla respirazione, una funzione fondamentale per la vita, anzi , da un punto di vista temporale, è prioritaria rispetto alla deglutizione stessa, evidenziandosi i primi movimenti di suzione a partire dalla decima settimana di vita intrauterina e accoppiati ritmicamente a movimenti deglutitori a partire dalla tredicesima settimana (1).

Come sappiamo, questa precocità è estremamente importante essendo i movimenti linguali indispensabili per la conformazione della struttura palatina e più in generale sello sviluppo sia dello splancocranio che del neurocranio, mentre le deglutizioni ripetute permettono la maturazione della funzione renale.

Perché la deglutizione possa perfezionarsi, trattandosi di un movimento complesso che richiede la coordinazione di almeno 44 muscoli occorrono circa sei mesi dopo la nascita.

Molte sono le cause in grado di agire nel determinare anomalie di funzionamento di questo delicato meccanismo; alcune sono di tipo anatomico come la presenza di una lingua addirittura anchilotica o di un frenulo corto (studiando approfonditamente i movimenti deglutitori e la postura linguale a riposo ci siamo resi conto che moltissimi sono i frenuli in grado di condizionare il movimento linguale e che passano inosservati), altre, le più frequenti, sono di tipo funzionale, determinate da vari eventi. Già il travaglio del parto (7) può costituire una causa di funzionamento scorretto della lingua a causa di compressioni prolungate a livello dell’occipite, zona particolarmente vulnerabile per la facilità di schiacciamento del nervo ipoglosso (che fornisce la innervazione motoria a 15 dei 16 muscoli linguali)(4). Giri di corsone ombelicale possono determinare edema della regione sottomandibolare e difficoltà di movimento dello ioide, fondamentale punto di inserzione della muscolatura linguale e punto di relazione con la muscolatura del tronco attraverso i muscoli sottoioidei e soprattutto l’omoplata-ioideo; tale difetto di mobilità può determinare le difficoltà di movimento linguale dopo il parto con gli atteggiamenti di apparente pigrizia nell’attaccarsi al seno da parte del neonato.

La lingua però ha in se stessa grandi capacità di recupero funzionale e, soprattutto attraverso le sue relazioni con la base cranica dovute alle inserzioni del muscolo stiloglosso, è in grado di risolvere la maggior parte delle situazioni legate al parto.

L’innato riflesso che porta la lingua a catturare il capezzolo materno ed a spremerlo contro il palato con un movimento antero-posteriore di mungitura, movimento messo a punto durante le deglutizioni avvenute nell’utero per circa sei mesi, determina una ripresa del ritmo respiratorio cranico e permette alla muscolatura di esplicare tutte le sue funzioni.

Qualsiasi impedimento al corretto movimento linguale è in grado di determinare danni alla memorizzazione del movimento deglutitorio con conseguenti disfunzioni.

La deglutizione fisiologica è caratterizzata da attivazioni muscolari caratteristiche. Dopo la contrazione dei muscoli elevatori della mandibola per tenere fermo il capezzolo, la lingua si schiaccia contro il palato ed in questa fase è l’unico gruppo muscolare attivo.(3,4,8,15). A questo movimento linguale segue la peristalsi dei muscoli faringei, responsabile della comparsa locale di una pressione aerea negativa (19), indispensabile per la progressione del cibo senza la sua commistione con l’aria e per la detersione delle tube di Eustachio, necessaria per evitare il ristagno di muco nell’orecchio medio.

Nella deglutizione scorretta la lingua non è in grado di eseguire il suo movimento, ma anzi tende a spingersi in avanti o tra le arcate; deve essere allora sostituita funzionalmente da altri muscoli che possano permettere la deglutizione.(3,4,8) I più importanti di questi sono i buccinatori, che nella loro contrazione si schiacciano contro le arcate dentarie determinando con gli anni restringimento del palato e successivi problemi respiratori conseguenti all’aumento delle resistenze nasali per la diminuzione dello spazio aereo disponibile.

Ma la caratteristica più importante è probabilmente legata all’instaurarsi di una pressione aerea positiva nell’orofaringe, in grado di provocare ristagno di muco nelle tube e di ingestione di aria, causa della aerofagia caratteristica dell’allattamento artificiale.

Questo ci porta a considerare le cause in grado di modificare con più facilità la funzione linguale: succhiamento del dito, allattamento con biberon, uso succhietti.

Se per il succhiamento del dito si sono fatte numerose ipotesi (molti parlano di fattori psico-emozionali (2) del neonato, noi abbiamo effettuato una ricerca in corso di pubblicazione nella quale mettiamo in evidenza la frequente associazione con difficoltà di movimento linguale ed impedimento della lingua a stimolare direttamente gli esterocecettori presenti allo sbocco del nervo nasopalatino) (5) e la frequenza è limitata, un ruolo fondamentale riveste invece l’utilizzo di presidi meccanici di allattamento o di soddisfazione del neonato, in grado di impedire in modo più o meno netto la mobilità linguale (10,11,12,17). Una tettarella o un succhietto occupano parte dello spazio funzionale della lingua che viene così impedita nello svolgere al meglio la sua funzione. Abbiamo evidenziato come quasi sempre l’unico movimento permesso sia nel piano orizzontale, antero-posteriore o latero-laterale. Una lingua che non può muoversi non può ingoiare e questo determina la sua sostituzione funzionale con i muscoli buccinatori (5,13), che divengono indispensabili per la deglutizione.

Il blocco di funzione della lingua la rende sempre più incapace di utilizzare la muscolatura in modo completo (11); i muscoli che vengono più interessati sono quelli sollevano la lingua, cioè stiloglosso e palatoglosso, che divengono sempre più ipotonici. E’ proprio questa la causa che nel giro di pochi mesi o addirittura di settimane rende il neonato “dipendente” dal biberon. Quando poi le mamme, nel tentativo di aumentare la velocità di alimentazione, aumentano il diametro del foro di uscita del latte, la lingua aumenta la sua propulsione anteriore orizzontale, nel tentativo di otturare il foro e permettere la respirazione del neonato. Ma la ampiezza del foro all’apice della tettarella è fondamentale perché più esso è ampio, più manca la azione di suzione attiva del neonato fuoriuscendo il latte per gravità.

Materiali e metodi

La nostra ricerca si è svolta in due direzioni:

Valutazione delle caratteristiche fisico-meccaniche ritenute fondamentali per poter evitare il danno iatrogeno al meccanismo funzionale. Sono state testate la flessibilità e la distensibilità di tettarelle e la compressibilità di succhietti tra i più utilizzati in Italia.
Si è valutato anche, attraverso l’esame ecografico dinamico, filmando la suzione e deglutizione dei neonati, il movimento linguale durante l’uso dei presidi suddetti, paragonandolo con quello riscontrato durante l’allattamento al seno. Allo stesso modo si è valutato se tipologie diverse di succhietti avessero effetti diversi sulla postura e sulla mobilità della lingua durante gli atti deglutitori.
E’ stata poi aggiunta una valutazione senz’altro non oggettiva, ma che abbiamo ritenuto significativa: il giudizio espresso dalle mamme.

In particolare, per quanto riguarda le tettarelle, sono state effettuate:

A) Misurazione della forza necessaria per ottenere la deflessione di 5mm della tettarella

B) Misurazione della distensibilità della tettarella (allungamento di 5mm)

Per la misurazione della deflessione, si è valutata la forza necessaria per ottenere una deformazione delle tettarelle con flessione delle stesse di mm. 5 rispetto al loro asse longitudinale.

E’ stata scelta la misura di 5 mm perché facilmente applicabile ad ogni presidio e perché vicina allo spazio presente tra tettarella o succhietto e palato nel neonato.

Mantenendo la tettarella testata bloccata orizzontalmente, si è applicata una forza tangente al suo diametro maggiore tale da ottenere il sollevamento della stessa di mm. 5 e si è letta sulla scala la forza applicata. Per la misurazione è stato utilizzato un dinamometro a braccio (Haag-Streit A.G. Correx) Fig. 1

Per l’esame sono state utilizzate nove tipologie di tettarelle delle cinque maggiori marche presenti sul mercato italiano.

Spiegazione del test di deflessione:

La misurazione della forza necessaria ad ottenere la deflessione di 5 mm della tettarella è indice della possibilità della lingua del lattante di effettuare il movimento fisiologico di schiacciamento contro il palato e spremitura del capezzolo.

Maggiore è la forza da applicare tanto più la tettarella è in grado di modificare la funzione linguale.

Per la misura della distensibilità, cioè della possibilità di allungamento della tettarella, è stata applicata una pinzetta collegata ad un dinamometro tubolare “Pesola” in corrispondenza dell’equatore della tettarella ed è stata esercitata una trazione che permettesse di ottenere l’allungamento della tettarella di 5 mm. Si è quindi letta la misura della forza applicata. Si sono effettuate 10 letture consecutive e si è proceduto alla determinazione della media al fine di minimizzare gli errori di lettura. La fluttuazione delle letture è stata compresa entro il 5% della misura.

Spiegazione del test di distensibilità della tettarella

La misura della forza necessaria per ottenere l’allungamento della tettarella di 5 mm ci informa sulla forza necessaria perché la lingua possa compiere il movimento di mungitura simile a quello operato sul capezzolo.

Il movimento fisiologico di spremitura del capezzolo avviene con sollevamento della lingua in alto, al di sotto del capezzolo, ed un trascinamento di questo in direzione posteriore (mungitura).
Minore è la forza necessaria ad ottenere tale allungamento, minore è il rischio che la funzione linguale venga alterata. L’esame rende possibile anche la valutazione della veridicità di affermazioni effettuate da varie ditte sulla somiglianza delle proprie tettarelle al capezzolo materno.

Test della Deflessione dei succhietti

Come per le valutazioni delle tettarelle si è utilizzato un dinamometro a braccio misurando la forza necessaria per ottenere la deflessione di 5 mm.

Esame ecografico

Sono stati effettuati test comparativi su otto tettarelle di varie marche, filmando la funzione linguale e della muscolatura deglutitoria, durante l’allattamento al seno (per i piccoli che ancora si alimentavano naturalmente) e poi introducendo i vari presidi di allattamento.

I pazienti allattati al seno in modo esclusivo hanno costituito il gruppo di controllo. Questo gruppo è stato utilizzato per valutare se le modifiche della funzione linguale fossero da attribuire alle tettarelle utilizzate o fossero conseguenza di una variazione naturale conseguente allo sviluppo del soggetto. Per l’effettuazione dei test ecografici è stato utilizzato l’apparecchio AU3 Partner (Advanced ultrasonographie) della Esaote Biomedica.

Per i succhietti si è valutata la possibilità della lingua di portarsi contro il palato e la direzione del movimento linguale.

Risultati

Agli esami meccanici si è potuta apprezzare una notevole differenza tra le varie tipologie di tettarella. Evidente è risultata l’importanza della materiale che costituiva la tettarella ( la mescola di gomma utilizzata dai vari produttori ha mostrato moduli elastici diversi, ma la differenza maggiore è stata determinata dalla forma delle tettarelle testate. Le tettarelle C D E prodotte dalla medesima ditta, come è possibile leggere nella tabella A, hanno richiesto una forza minima per essere deflesse di 5 mm. Non si è ravvisato lo stesso comportamento nelle altre, che hanno richiesto forze doppie o ancora maggiori per dare luogo allo stesso schiacciamento.

Tabella A: Deflessione della tettarella di 5 mm

Tabella A

Tettarella A	0-4 mesi	65 g
Tettarella B	4 + mesi	55 g
Tettarella C	4 + mesi, 3 fori	25 g
Tettarella D	4 + mesi, foro pappa	25 g
Tettarella E	0-4 mesi	20 g
Tettarella F	Silicone	120 g
Tettarella G

Differenze ancora più evidenti si sono riscontrate nelle prove di distensibilità. Le stesse tettarelle che si erano mostrate dannose per la deflessione lo sono risultate ancor di più per quanto riguarda la possibilità di allungamento. Per due tipi di tettarelle sono stati riscontrati valori oltre otto volte maggiori delle migliori misurazioni.

Tabella B: Risultati della prova di distensibilità della tettarella.

Tabella C : Deflessione dei succhietti

Succhietto A (C) 0-6 mesi	100 g
Succhietto A (ciliegia cherry) 6-18 mesi	55g
Succhietto A (anatomico) 0-6 mesi	40 g (60 g posizionato invertito)
Succhietto A (anatomico) 6-18 mesi	25 g (35 g posizionato invertito)
Succhietto A (tutto gomma ciliegia)	55 g
Succhietto A (tutto gomma anatomico)	20 g (35 g posizionato invertito)

Succhietto B (gomma a goccia) Medium	70 g
Succhietto B (tutto gomma a goccia) Medium	70 g
Succhietto B (silicone ciliegia)	125 g

Succhietto C (gomma ciliegia) diametro 18,6 mm	125 g
Succhietto C (silicone ciliegia) diametro 15 mm	150 g

Per quanto riguarda i succhietti il dato più evidente, oltre quello della mescola di gomma utilizzata, è stato il miglior risultato dei succhietti anatomici rispetto agli altri. Anche per i succhietti il dato da rimarcare è la differenza di forza necessaria per ottenerne lo schiacciamento contro il palato. (6)

Esami ecografici

Come abbiamo accennato, sono state testate otto tipologie di tettarelle. Una era di forma quasi tradizionale (H), una era definita “naturale” (F), una presentava un aspetto per così dire “anatomico” ( G), due erano definite dal produttore di forma fisiologica (A,B) ed tre tipologie, infine, di nuova concezione (C,D,E). Tali tettarelle anche di dimensione diversa, erano accomunate dalle stesse caratteristiche di progettazione. Le tettarelle A, B, C,D,E,F, erano nella loro pubblicità presentate come tettarelle simili al capezzolo per la caratteristica di allungarsi per effetto della suzione.

Sono stati testati 136 neonati divisi in tre gruppi:

I° gr. Neonati allattati esclusivamente al seno materno 46 33,8%
II° gr. Neonati in allattamento misto 24 17,6%
III° gr. Neonati allattati esclusivamente con il biberon 66 48,5%

Tale distinzione si è resa necessaria per valutare con più precisione il comportamento dei neonati.

I neonati scelti per i test erano di età compresa tra due e sei mesi, in perfetta salute, privi di frenulo linguale che potesse influire sul movimento della lingua. I 46 allattati esclusivamente al seno hanno costituito anche il gruppo di controllo, mostrando una funzione linguale corretta, con l’alternarsi di una deglutizione ogni 3-5 suzioni.

Abbiamo testato comunque anche questi soggetti con le varie tipologie di tettarella, volendo capire se la disfunzione indotta dall’uso delle tettarelle sia immediata o meno.

Si è cercato di testare tutti i neonati con tutte le tipologie di tettarella oggetto della ricerca, ma questo non è stato possibile perché alcune tipologie sono state rifiutate da alcuni soggetti.

I soggetti che stavano praticando allattamento misto o esclusivamente artificiale sono stati testati prima con la propria tettarella; poi si è cercato di valutare le altre tipologie. Alcuni neonati non hanno accettato tettarelle diverse da quella utilizzata.

Sono state eseguite rilevazioni con i seguenti risultati:

Nei 5 casi che già utilizzavano la tettarella di forma tradizionale (H) (neo- baby) , peraltro pochi, non essendo molto diffusa questa tettarella nella nostra regione, il comportamento è stato caratterizzato dal tentativo di sollevare la lingua in alto, ma anche da spinta in avanti durante la deglutizione (probabilmente da ricollegare con la indeformabilità della tettarella). Comportamento simile ha denotato la tettarella definita “naturale”, (F) (Avent) negli 8 bimbi testati.

La tettarella ”anatomica” (G)(Nuk) fig 2, utilizzata da 2 neonati, ha mostrato un comportamento incerto. Nel 50% dei casi la lingua si è spostata in dietro e in alto, nell’altro 50% il movimento non è stato fisiologico, senza differenze tra chi la utilizzava già e chi la ha provata per la prima volta.

La tettarella definita “fisiologica” (A,B)(Chicco) fig. 3, utilizzata da 59 soggetti, nel 51 % circa dei casi ha dato luogo a movimenti vari, con sollevamento della lingua verso il palato, ma con permanenza di spazio tra tettarella e palato, segno di difficoltà della lingua a schiacciarla contro di esso.

Tettarella fisiologica (le increspature dovrebbero favorire l’allungamento, ma non sembrano molto efficaci)

Effetto sui movimenti linguali della tettarella Chicco “Fisiologica”

Nel 33,8 % dei casi la tettarella ha indotto difficoltà del movimento linguale; nel 15,2 % la lingua ha mantenuto un atteggiamento funzionale adeguato (si trattava di neonati allattati al seno e quindi probabilmente con capacità muscolari ancora conservate).

La tettarella di nuova concezione (C;D;E) (Mamma Mister Baby) fig. 4. , utilizzata da 16 neonati, ha permesso alla lingua di mantenere il suo movimento fisiologico durante la deglutizione nel 75 % dei test; nel rimanente 25 % circa il movimento non è stato completamente chiaro, ma mai patologico.

I risultati sono stati sovrapponibili quando sono stati testati neonati utilizzando tettarelle diverse dalla propria. L’unica differenza è venuta dalle tettarelle “Mamma”.

Sono state le tettarelle meno accettate quando non utilizzate già dal neonato. Soltanto un neonato ha accettato la tettarella pur utilizzando un’altra tipologia.

Fig. 4. La tettarella di nuova concezione è caratterizzata da una invaginazione tra il falso capezzolo e la areola. Questo permette effettivamente un movimento di allungamento in questa regione.

Effetto della tettarella “Mamma” Sui movimenti linguali

Tabella C: Deflessione dei succhietti

Esami ecografici sono estati eseguiti anche durante l’uso dei succhietti. In questo caso nessun presidio si è mostrato scevro da pericoli, ma i succhietti anatomici e flessibili hanno permesso di mantenere una funzione linguale corretta con schiacciamento del succhietto contro il palato in circa il 70% dei casi, mentre circa nel 50% dei casi la lingua ha avuto movimenti in entrambe le direzioni. Succhietti di altra forma (a ciliegia e soprattutto ad oliva) o di dimensioni eccessive hanno mostrato di condizionare grandemente la lingua inducendola a movimenti in direzione postero-anteriore, che sono sbagliati, mentre hanno con grande frequenza impedito alla lingua stessa di sollevarsi verso il palato.

Conclusioni

Come era prevedibile, la maggior parte degli materiali testati hanno mostrato caratteristiche ben lontane da quelle di un capezzolo e si sono evidenziati notevoli impedimenti al libero movimento linguale, indispensabile per una corretta funzione.

Soprattutto per quanto riguarda i succhietti, la situazione è parsa particolarmente grave non avendo noi ritrovato alcun succhietto privo di rischi. Nell’ambito di quelli testati è emersa tuttavia una diversa attitudine a generare il danno come evidente dalla tabella precedente.

Le tettarelle oggetto del nostro studio hanno evidenziato grandi disparità di risposta sia alle prove meccaniche che al test ecografico. La forza da esercitare per schiacciare la tettarella contro il palato e per allungarla è segno dello sforzo che il neonato deve compiere per mantenere una deglutizione corretta. E’ chiaro che, se la forza da esercitare supera le sue capacità, la tettarella sarà in grado di modificare permanentemente la funzione con tutte le conseguenze cui abbiamo accennato nelle premesse. Minor ostacolo alla funzione linguale è quindi sinonimo di prevenzione e di mantenimento della capacità di attaccarsi al seno materno. Per ottenere questo è risultata fondamentale sia la morbidezza che la distensibilità della tettarella. Tale capacità è stata da noi riscontrata soltanto nell’ultimo gruppo (tettarelle C,D,E del test di distensibilità, la tettarella di nuova concezione del test ecografico) mentre per ottenere lo stesso risultato di allungamento di 5 mm. con le altre tipologie la forza da applicare era da tre, per la forma definita fisiologica, fino a otto e più volte maggiore. E’ facile intuire quanto tali tettarelle mettano a rischio la corretta funzione linguale. La cosa più brutta è che una delle peggiori tra queste tettarelle viene attualmente utilizzata in molti nidi degli ospedali italiani.

Abbiamo tenuto da parte il giudizio delle mamme perché indubbiamente non ha scientificità, ma può senza dubbio darci informazioni fondamentali per comprendere l’importanza della giusta scelta della tettarella, che forse dovrebbe essere più correttamente il frutto della prescrizione di un neonatologo o di un pediatra e non lasciata al gusto della mamma.

Ciò che è emerso dalle informazioni ricevute dalle mamme ha inoltre confermato appieno il convincimento che ci siamo creati traendo le conseguenze dai tests effettuati.

Una cosa è venuta fuori con forza: quasi tutte le tettarelle, in accordo con tutti gli studi precedenti , si sono mostrate in grado di alterare la deglutizione del neonato al punto da rendere impossibile un allattamento misto protratto nel tempo a causa della differente attivazione muscolare causata dalla tettarella che determina la impossibilità di creare un engramma deglutitorio corretto. La maggior parte dei bambini che hanno sperimentato il biberon hanno in breve tempo smesso di alimentarsi al seno, trovando il succhiare lungo e faticoso, a differenza del nuovo metodo di alimentazione sperimentato, rapido e poco dispendioso dal punto di vista energetico.

Siamo in un certo senso rimasti sbalorditi quando le mamme ci hanno riferito che la maggior parte dei piccoli che hanno per un motivo qualsiasi ( scelta della mamma, mancanza di latte, sospensione dell’allattamento naturale per motivi vari come una malattia, l’uso di medicinali non compatibili con l’allattamento al seno, ragadi del seno) utilizzato per un certo periodo le tettarelle di nuova concezione, non hanno trovato difficoltà a riprendere l’allattamento dopo la sospensione. Non ci sono state neppure difficoltà ad instaurare un allattamento con l’alternanza di poppate e di biberon.

Esiste però un grande limitazione: la nuova tettarella si è mostrata valida quasi esclusivamente quando utilizzata come primo ed unico presidio artificiale. Provata in casi di neonati che avevano sperimentato già altre tipologie, frequentemente è stata rifiutata dai piccoli, ormai condizionati nella funzione. Infatti la spiegazione logica è che il bambino che utilizzi la nuova tettarella per prima, lascia inalterato il suo pattern deglutitorio, mentre il neonato già allattato con altre tettarelle, condizionato ed ormai disfunzionale, non accetterà un metodo di allattamento che richiede quasi lo stesso sforzo richiesto per alimentarsi al seno e tutto il processo di attivazione muscolare caratteristico della funzione e certamente inattivato dal biberon tradizionale.

BIBLIOGRAFIA

1) Balercia L, Balercia P.:”Fisiopatologia dell deglutizione. Relazioni tra occlusione e postura”; Dentista Mod.,1993, 1,57-83

2) Clauzade M, Marty JP:”Ortoposturodonzia”, GLM ed. Roma 2004,(4) 97-98

3) Ferrante A.:”La deglutizione atipica”, Il dentista Moderno, 1995, 2 ,227-239,

4) Ferrante A.: “Terapia Miofunzionale”, Futura ed. S. Benedetto del Tronto , 1997

5) Ferrante A. :”Considerazioni sui danni al meccanismo deglutitorio causati da succhietti e tettarelle”, Estratti I° Congresso Nazionale IMA, 2003 ,33-36

6) Ferrante A., Montinaro C., Silvestri R., Stile V.: “Studio comparativo clinico e tecnico-strumentale su varie tipologie di succhietti”, IMA anno1,n°0, 2003 Apr. 15-17

7) Frymann V.M.,”Relation of disturbances of craniosacral mechanism to symptomatology of the newborn: study of 1250 infants”, J. Am. Osteop. A. 1966,65,1059-1075,

8) Garliner D.:”Effects of unrecognized abnormal swallowing”; J. Can. Dent. Ass.,1968,34,301-304

9) Gomez-Sanciz M, Canete R, Rodero I, Baeza JE, Avila O:”Influence of breastfeeding on mental and psychomotor development”; Clin. Pediatr. (Phila).2003 Jan-feb;42(1):35-42

10) Gorbe E, Kolhalmi B, Gaal G, Szantho A, Rigo J, Harmath A, Csabay L, Szabo G: “The relationship between pacifier use, bottle feeding and breast feeding”; J. Matern Fetal Neonatal Med. 2002 Aug;12(2):127-31

11) Howard CR, Howard FM, Lanphear B, deBlieck EA, Eberly S, Lawrencw RA:”The effects of early pacifier use on breastfeeding duration”, Pediatrics. 1999 Mar; 103(3):E33

12) Lamounier JA:”The influence of nipples and pacifiers on breastfeeding duration”, J.Pediatr. (Rio J). 2003 Jul-aug;79(4):284-6

13) Janskey Z., Zelny A., “Investigation of the muscular forces exerted by the human tongue”, Dent. Abstr.1961, 6:267,

14) A Lehtonen J., Kononen M.,Purhonen M., Partanen J., Saarikoski S., launiala K.: “The effect of nursing on the brain activity of the newborn“; J.Pediatr. 1998 Apr. 132(4);646-51

15) Logemann J. A.,”Swallowing physiology and patho-physiology”,Otol. Clin.N.Am. 1988,21,4,

16) Novak AJ, Smith WL, Erenberg A.:”Imaging evaluation of breast-feeding and bottle-feeding sistems“; J-Pediatr. 1995 Jun; 126(6):S 130-4

17) Rigard L.:“Are breastfeeding problems related to incorrect breastfeeding tecnics and the use of pacifiers and bottles?”; Birth. 1998 Mar; 25(1):40-4

18) Straub W.J.,“The etiology of the perverted swallowing habit”, Am. J Orthod., 1951,603-612.

19) Tamura Y, Horikawa Y, Yoshida S.; “Co-ordination of tongue movements and peri-oral muscle activities during nutritive sucking”; Dev. Med. Child. Neurol. 1996 Jun; 38(6):503-10

20) Victora CG, Tomasi E, Olinto MT, Barros FC:” Use of pacifiers and breastfeeding duration”; Lancet, 1993 Feb.13;341(8842):404-6

Intervista al Dott. Antonio Ferrante per posturoconsapevoli.org

In questo terzo appuntamento della nostra nuova rubrica ospitiamo il Dott. Antonio Ferrante. Il professor Ferrante è sicuramente uno dei principale esponenti della terapia miofunzionale in Italia. Nel corso di questa intervista ci illustrerà l’importanza della lingua nel sistema tonico-posturale e poi le cause e le conseguenze di una scorretta deglutizione.

Queste le risposte alle nostre domande:

Ci sono novità per quanto riguarda le sue ricerche sulla deglutizione?

Negli ultimi anni le ricerche riguardanti la capacità della lingua di attivare la funzione neurologica generale stanno crescendo di continuo. Sempre più si sta valorizzando la funzione della lingua come mezzo preposto alla stimolazione trigeminale.

L’influenza del nervo trigemino sul sistema tonico – posturale è ormai sdoganata. Lei come spiega l’importanza di questa struttura?

Il trigemino è stato per decenni sottovalutato. Pur osservata, da parte di neuro-anatomisti, la quantità di nuclei, correlati ad esso, immersi nel tessuto nervoso centrale, invece di cercare di spiegare il motivo di questa abbondanza, unica nel suo genere, si propendeva per considerare il trigemino forse sovradimensionato; alla fine serviva solo a masticare o ad avvertire dolore in caso di un problema.

Quali sono le maggiori fonti di disturbo per la meccanica e la funzionalità della deglutizione?

Tornando alla deglutizione; essa è forse il meccanismo più complesso che dobbiamo sperimentare ed attuare nella nostra vita, con un uso, in una frazione di secondo di sessantotto muscoli, che il cervello deve imparare a temporizzare nella loro attivazione creando una sequenza stabile e ripetibile per tutta la vita. E’ chiaro che la complessità dell’atto richiede un lungo apprendimento, di circa sei mesi, durante i quali, qualsiasi stimolo che induca ad utilizzare un muscolo a scapito di un altro risulta gravemente influente sul mantenimento della corretta funzione. I maggiori disturbi alla creazione ed al mantenimento di una deglutizione corretta, fisiologica, si possono riassumere in tre gruppi:

Problemi correlati alla fase prenatale ed al parto. Tra questi una importanza particolare assume la presenza di un cordone ombelicale attorcigliato intorno al collo del feto. Ne risulta un forte impedimento al sollevamento dello joide, necessario per sollevamento della lingua contro il palato. (ricordo che il feto ingoia per tutta la gravidanza, a partire dalla tredicesima settimana; questo con lo scopo di funzionalizzare apparato digerente ed emuntorio renale). Il cordone ombelicale è responsabile di una “cicatrice posturale” trattabile solo con la rieducazione linguale. Il paziente presenterà immancabilmente una scapola alata, asimmetria delle spalle e del bacino e appoggio dei piedi disarmonico.

Il primo gruppo di problemi è completato da compressioni e traumi da parto, necessità di manovre, uso di forcipe o ventosa, che determinano difficoltà di movimento delle ossa craniche e difficoltà di funzione muscolare.

Il secondo gruppo è costituito da problemi anatomici (alterazioni della forma e mobilità della lingua, frenulo linguale troppo corto o lingua anchilotica).

Il terzo è certamente di più frequente riscontro ed è rappresentato da allattamento artificiale ed uso di succhietti. In questo caso la lingua si può muovere solo al di sotto di queste strutture estranee che ne condizionano la capacità a raggiungere il palato, peggiorandone sempre di più la funzione degli elevatori, indispensabile per ottenere la stimolazione dei recettori trigeminali palatini.

Il parto cesareo è ormai una pratica molto diffusa e, in molti casi, incoraggiata. Pensa che la mancata stimolazione craniale al parto possa comportare delle disfunzioni della deglutizione?

Indubbiamente il parto cesareo è qualcosa di non fisiologico che impedisce la estrinsecazione delle fasi di adattamento del feto nel passaggio dall’utero all’ambiente esterno . A mio modo di vedere, comunque, il danno maggiore è dato dal non favorire la montata lattea (molte mamme dopo il parto non hanno latte e sono costrette a ricorre ad integrazioni con il biberon, che interferirà in epoca estremamente precoce con i meccanismi della suzione e dell’allattamento corretto). Ma c‘è un ulteriore elemento da tenere presente: spesso si arriva al cesareo dopo molte ore di travaglio, con un feto che non si impegna correttamente nel bacino materno o con un feto che subisce grandi compressioni per la mancata apertura del collo dell’utero. I farmaci utilizzati per favorire le contrazioni uterine non permettono spesso il rilasciamento del collo uterino. Il feto ne risulta quindi sofferente e non è in grado di attaccarsi con forza al seno risultandone una difficoltà ad alimentarsi.

Quali sono i campanelli d’allarme di una deglutizione errata? A cosa dovrebbero stare attenti i genitori?

I primi segnali di una deglutizione scorretta sono spesso le difficoltà del neonato a succhiare con forza (specie se vi è stato un problema di cordone). Frequenti sono anche le coliche gassose dovute alla ingestione di aria (assente nella deglutizione corretta) e le otiti, che indicano che il meccanismo instauratosi, spinge aria e fluidi dal faringe nell’orecchio medio. Altri segnali sono costituiti dai rigurgiti di latte dopo la poppata, la irrequietezza, le difficoltà ad addormentarsi, causate dalla mancata stimolazione dei recettori trigeminali palatini che presiedono al rilasciamento muscolare ed all’ingresso nel sonno. A questo punto il neonato ha bisogno del ciuccio o sente la necessità di “accendere a mano” i recettori palatini cominciando a succhiare il dito.

Pensa che la rieducazione miofunzionale debba essere coadiuvata da altre terapie?

Se dalla anamnesi emergono segnali di un possibile blocco joideo per un cordone ombelicale, se vi sono stati traumi che possano aver determinato compressioni craniche, conviene consigliare un controllo osteopatico prima di iniziare la rieducazione miofunzionale, pena la impossibilità ad ottenere i risultati auspicati. La lingua aiuterà poi, con le sue capacità osteopatiche, a mantenere la mobilità ottenuta con la manipolazione dell’osteopata. A volte risulta utile anche una visita oculistica, soprattutto quando, agli esami effettuati sulla pedana baropodometrica ad occhi chiusi, si evidenzi ripetutamente un miglioramento dell’assetto posturale “paradosso” ( ad occhi chiusi la postura dovrebbe essere meno efficiente; se c’è un miglioramento vuol dire che la vista non perfetta ha un effetto destabilizzante o che acchiali indossati non sono congrui con la funzionalità generale – per gradazione sbagliata o per posizione del fuoco della lente non centrato)

Ha mai lavorato con soggetti disabili?
Se si quali riscontri ha avuto?

In genere i pazienti che afferiscono al mio studio sono persone con problemi ortodontici o posturali, ma mi è capitato a volte di trattare pazienti con disabilità di vario genere. I mio primo contatto con essi è avvenuto già durante il mio periodo di tirocinio a Miami. Ho seguito sedute di terapia su un bambino ed una signora affetti da distrofia muscolare che, entrambi, si erano alzati dalle loro sedie a rotelle durante il corso del programma terapeutico. A quei tempi non solo non se ne poteva neppure parlare, ma non esisteva una spiegazione neurologica che potesse supportare un tale evento.

Successivamente abbiamo fatto ricerche per una tesi in ambito posturale alla Università “Sapienza” di Roma e ci siamo meravigliati dei risultati ottenuti dalla rifunzionalizzazione dei recettori palatini. Questo ci ha spinto ad andare oltre e abbiamo orientato le nostre ricerche sul morbo di Parkinson ottenendo risultati strabilianti. Proprio queste ricerche hanno indotto qualche anno fa il direttore della cattedra di Neurologia della Sapienza ad indire un Master sulla importanza della rieducazione della deglutizione in ambito posturale; un corso di un anno tutto rivolto allo studio delle disfunzioni linguali e del loro ruolo nella comparsa di problemi posturali con sfondo neurologico. Nell’ultimo periodo mi sono capitati due casi di bambini, venuti alla mia osservazione per riabilitare la deglutizione, ma affetti entrambi da atrofia di varie aree dell’encefalo, diagnosticate in istituti ad alta specializzazione e dei quali non avevo alcun motivo di dubitare. Entrambi (5 e 3 anni) non camminavano e non parlavano; il primo con diagnosi di atrofia del cervelletto da cerebellite virale, il secondo di atrofia del corpo calloso. Il primo dopo 6 settimane giocava a pallone e si esprimeva come un commentatore televisivo, il secondo dopo una settimana ha lasciato la sedia a rotelle e in un mese faceva domande alla mamma, per entrambi, lasciando sbalorditi i terapisti che li seguivano in istituto. Soltanto con una ricerca condotta sempre alla Sapienza con la RMN funzionale abbiamo potuto capire che quei cervelli erano solo “spenti” e non “bruciati”.

Come si spiega la mancanza nella preparazione accademica di molte figure legate alla riabilitazione e rieducazione (fisioterapia, scienze motorie ecc…) di riferimenti all’apparato stomatognatico?

Per la verità per me non si spiega. Ma certamente è correlata con la scarsa preparazione generale dei nostri sanitari. Può sembrare incredibile, ma tanti dentisti conoscono denti e osso alveolare, mancando completamente di conoscenza della muscolatura e della neurologia della bocca. Inoltre la scoperta dei recettori palatini risale a quindici anni fa; in campo sanitario è una inezia considerando che prima che una notizia venga diffusa ed accettata spesso occorre passare per una fase di scetticismo ed incredulità anche di fronte alla realtà.

Come affronta l’insuccesso terapeutico?

Per fortuna ormai gli insuccessi sono davvero pochi perché ho accumulato una enorme esperienza nel campo, tuttavia, se capita, devo solo cercare di capire cosa ho mancato di valutare perché il corpo ci parla e, a volte, non siamo in grado di ascoltare le sue richieste, tutti presi dall’affermare le nostre tesi.

Ci può indicare una persona o una lettura che le è stata di riferimento nella sua carriera di terapista?

Ho trovato molto interessante la Autobiografia di Eric Kandel, premio Nobel 2000 per le Neuroscienze che, scrivendo la sua storia ha praticamente scritto la storia della neurofisiologia dagli albori ad oggi. Ed ho imparato ad apprezzarlo, oltre per la piacevolezza della scrittura, per la facilità con la quale ha reso semplici concetti davvero difficili. Inoltre si è mostrato persona estremamente disponibile quando, ad una richiesta di un collega, che lo ha contattato via mail per chiedere una spiegazione sul possibile meccanismo con cui molte donne con difficoltà di gravidanza, rimangono incinte durante la terapia, da noi attribuito alla normalizzazione della prolattina, alla nostra considerazione della difficoltà di colloquio con i genecologi, ha risposto: “in un mondo di ciechi chi ha un occhio solo è un re”.

Un saluto e un consiglio per i nostri lettori

Ho dato allo studio dei rapporti tra bocca e cervello venticinque anni della mia vita, resistendo a sconforto, insulti, derisioni, ma ora mi rendo conto che è stato bello aver trovato la possibilità di aiutare una moltitudine di pazienti che spesso non vengono supportati, ma spesso sono visti come isterici visionari, persone da compatire piuttosto che condurre sulla via della guarigione per prima cosa ascoltandoli. Purtroppo, sempre più spesso, il medico vuole adattare il paziente ai propri convincimenti, anziché ascoltare quanto il paziente ci può dire e che può aiutarlo.